立案監(jiān)督請(qǐng)求書

請(qǐng)求人（刑事案件受害人及其法定代理人,、近親屬）： _________________________________ （寫明姓名、性別,、出生年月日、民族,、籍貫,、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住址等基本情況,。）

請(qǐng)求人_______對(duì)_____公安局____年____月___日（____）字第____號(hào)決定,，向我院提出立案監(jiān)督請(qǐng)求。

請(qǐng)求事項(xiàng)： _________________________________ （寫明請(qǐng)求事項(xiàng)的要點(diǎn),。）

事實(shí)與理由 ： _________________________________ （寫明基本的案情事實(shí),、公安機(jī)關(guān)不予立案的情況以及具體的請(qǐng)求理由和法律依據(jù)。）

此致

________人民法院

請(qǐng)求人：_____________

代書人：_____________

______年______月___日

附：證據(jù)目錄