復議申請書

申請人：_______，男（女）,，____年____月____日出生,，在________工作，現(xiàn)住________,，電話__________,。

案由：對________公證處____年____月____日出具（作出）的________公證書或決定_____________不服，要求__________司法局（廳）進行復議。

復議請求：請求撤銷（變更,、修改） _________________________________ ,。

事實和理由：

我于____年____月____日向________公證處申請辦理________公證。

致_______________司法局（廳）

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：

（一）________公證書（決定）

（二）____________________