當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)（存根聯(lián)）

____[ ]____號(hào)

_________________________________ 于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 時(shí),，在 （違法地點(diǎn)） 因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律,、法規(guī),、規(guī)章名稱及條款序號(hào)） 的規(guī)定。本機(jī)關(guān)執(zhí)法人員當(dāng)場(chǎng)告知違法事實(shí),、依據(jù)和權(quán)利,， （并聽(tīng)取了你（單位）的陳述申辯（或：你（單位）未作陳述申辯） 。依據(jù) （法律,、法規(guī),、規(guī)章名稱及條款序號(hào)），本機(jī)關(guān)當(dāng)場(chǎng)決定處以  （警告,、罰款 元） ,。繳款方式：（1）當(dāng)場(chǎng)收繳。（2）在收到本處罰定之日起15 日內(nèi)將罰款交至 ,。

當(dāng)事人（現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）簽名： _________________________________  營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)（公民身份號(hào)碼）： _________________________________

地址： _________________________________  郵政編碼： _________________________________  電話： _________________________________

執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號(hào)： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

…………………………（加蓋環(huán)保部門(mén)騎縫章）…………………………

當(dāng)場(chǎng)處罰決定書(shū)

_____[ ]_____號(hào)

（當(dāng)事人名稱或者姓名,，與營(yíng)業(yè)執(zhí)照、居民身份證一致） ：