現場檢查（勘察）筆錄

時間： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 時 _________________________________ 分至 _________________________________ 時 _________________________________ 分

地點： _________________________________

檢查（勘察）人： _________________________________  執(zhí)法證號： _________________________________  工作單位： _________________________________

記錄人： _________________________________ 執(zhí)法證號： _________________________________  工作單位： _________________________________

被檢查人名稱或姓名： _________________________________ 法定代表人（負責人）姓名： _________________________________

現場負責人姓名： _________________________________  身份證（其他證件）號碼： _________________________________

工作單位： _________________________________  職務 _________________________________

地址： _________________________________ 電話： _________________________________

其他參加人姓名及工作單位（地址）： _________________________________ ,、 _________________________________ ,、 _________________________________

執(zhí)法人員出示執(zhí)法證件、表明身份的記錄及現場負責人的確認記錄： _________________________________

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告知當事人申請回避權利和配合調查義務的記錄： _________________________________

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現場情況： _________________________________

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（內容可附頁）

現場負責人對筆錄的確認意見： _________________________________

現場負責人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

檢查（勘察）人簽名： _________________________________  ,、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

記錄人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

其他參加人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

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