現(xiàn)場檢查（勘察）筆錄

時間： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 時 _________________________________ 分至 _________________________________ 時 _________________________________ 分

地點： _________________________________

檢查（勘察）人： _________________________________  執(zhí)法證號： _________________________________  工作單位： _________________________________

記錄人： _________________________________ 執(zhí)法證號： _________________________________  工作單位： _________________________________

被檢查人名稱或姓名： _________________________________ 法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名： _________________________________

現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名： _________________________________  身份證（其他證件）號碼： _________________________________

工作單位： _________________________________  職務(wù) _________________________________

地址： _________________________________ 電話： _________________________________

其他參加人姓名及工作單位（地址）： _________________________________ ,、 _________________________________ 、 _________________________________

執(zhí)法人員出示執(zhí)法證件,、表明身份的記錄及現(xiàn)場負(fù)責(zé)人的確認(rèn)記錄： _________________________________

_________________________________

告知當(dāng)事人申請回避權(quán)利和配合調(diào)查義務(wù)的記錄： _________________________________

_________________________________

現(xiàn)場情況： _________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

（內(nèi)容可附頁）

現(xiàn)場負(fù)責(zé)人對筆錄的確認(rèn)意見： _________________________________

現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

檢查（勘察）人簽名： _________________________________  ,、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

記錄人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

其他參加人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

第 頁共 頁