（此處印制復議機關名稱）

刑事賠償復議調解協(xié)議書

_______公賠復調字〔    〕   號

賠償請求人：   （姓名） 性別：       出生日期：                

身份證號碼：                          電話：                

住所：                               郵編：                

(法定代理人： （姓名）                電話：                 )

(賠償請求人：  （法人或者組織名稱）  電話：                

地址：                               郵編：                

法定代表人/主要負責人：  （姓名）    電話：                 )

(委托代理人：     （姓名）           電話：                 )

賠償義務機關：            （賠償義務機關名稱）          

地址：