（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）

                ×公賠/公賠復收字〔    〕    號

       年       月       日，本機關收到   遞交的 _________________________________ 申請材料,。

附：申請材料清單

1.         （名稱,、份數(shù),、每份頁數(shù)）                 ；

2.         （名稱,、份數(shù),、每份頁數(shù)）                 ;

3.         （名稱、份數(shù),、每份頁數(shù)）                 ;

    收件人： _________________________________

     年   月    日

  （賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）

一式三份,，一份交賠償請求人，一份附卷,，一份存根,。