國家賠償或刑事賠償復議申請接收憑證
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使用說明：
本文書為國家賠償或刑事賠償復議申請接收憑證。
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請接收憑證 |
×公賠/公賠復收字〔 〕 號
年 月 日,，本機關收到 遞交的 _________________________________ 申請材料,。
附：申請材料清單
1. （名稱、份數,、每份頁數） ,；
2. （名稱、份數,、每份頁數） ;
3. （名稱、份數,、每份頁數） ;
收件人： _________________________________
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份,，一份交賠償請求人,，一份附卷，一份存根,。
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