行政申訴書

申訴人： _________________________________ （基本情況）

申訴人 _________________________________ 對(duì) _________________________________ 人民法院 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日（ ） 字第 號(hào) _________________________________ ，提出申訴,。

請(qǐng)求事項(xiàng)： _________________________________

（根據(jù)具體案情,，可請(qǐng)求人民法院維持、撤銷或部分撤銷,、變更行政機(jī)關(guān)的處罰決定等）

事實(shí)與理由： _________________________________

（從生效判決或裁定認(rèn)定事實(shí)是否清楚,、證據(jù)是否確定、充分,，適用法律是否正確,，審判是否符合法定程序等方面提出意見）

此致

__________人民法院

附：原審________書抄件一份

申訴人： _________________________________

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日