行政申訴書
申訴人： _________________________________ （基本情況）
申訴人 _________________________________ 對 _________________________________ 人民法院 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日（ ） 字第 號 _________________________________ ,，提出申訴。
請求事項： _________________________________
（根據具體案情,，可請求人民法院維持,、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等）
事實與理由： _________________________________
（從生效判決或裁定認定事實是否清楚,、證據是否確定,、充分，適用法律是否正確,，審判是否符合法定程序等方面提出意見）
此致
__________人民法院
附：原審________書抄件一份
申訴人： _________________________________
_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日
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