社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議

甲 方：________________________

注冊(cè)登記號(hào)： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

乙 方：________________________

注冊(cè)登記號(hào)： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

丙 方：________________________

注冊(cè)登記號(hào)： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

為提高居民的醫(yī)療,、保健,、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用,，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生,。經(jīng)三方協(xié)商,，簽訂本協(xié)議：
第一條 乙方全家共_________人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫(yī)生,，成為甲方的服務(wù)對(duì)象,。
第二條 甲方職責(zé)：
甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：

（1  免費(fèi)物理體檢（每年一次，包括內(nèi)科、外科,、婦科,、五官科等的物理檢查及血糖化驗(yàn)）；

（2  免費(fèi)發(fā)放健康教育資料,；

（3  免費(fèi)建立健康檔案,；

（4  24小時(shí)免費(fèi)接受電話咨詢，進(jìn)行健康,、營養(yǎng),、保健咨詢和指導(dǎo)；

（5  幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院,，電話預(yù)約門診,，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預(yù)約專家會(huì)診；

（6  上門初步診斷疾病,，慢性病,、老年病送藥、送化驗(yàn)單上門,；

（7  聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防,、保健、康復(fù),、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù),。

第三條 甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門服務(wù),，緊急情況幫助聯(lián)系急救,。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時(shí),，可以請(qǐng)丙方指派其他醫(yī)師上門服務(wù),。
第四條 協(xié)議金額及結(jié)算支付

（一）乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費(fèi)每人每年_________元,，共_________元（大寫 圓）,。

(1  乙方采用第 _________________________________ 種方式，并按一下約定安排付款：（1）現(xiàn)金,；（2）支票,；（3）轉(zhuǎn)賬。