在醫(yī)療案件的審理中,，越來(lái)越多的對(duì)中出現(xiàn)的各類錯(cuò)誤提出異議,。雖然病例錯(cuò)誤并不能對(duì)案件結(jié)果產(chǎn)生必然影響，但卻為案件審理增加了難度,，導(dǎo)致本已較長(zhǎng)的審理周期變得更長(zhǎng),。為妥善處理醫(yī)療糾紛案件中病歷異議，海淀法院民一庭對(duì)此進(jìn)行了專門(mén)調(diào)研分析,，認(rèn)為訴訟中的病歷錯(cuò)誤主要有以下七種類型：
一是關(guān)于醫(yī)療行為記錄的各種錯(cuò)誤。如對(duì)一個(gè)醫(yī)療行為用多個(gè)名稱記錄,、對(duì)個(gè)別醫(yī)療行為未予記錄,、病歷記錄與實(shí)際醫(yī)療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內(nèi)容,、檢查結(jié)果沒(méi)有相應(yīng)的報(bào)告單,、化驗(yàn)單對(duì)應(yīng)等。這些問(wèn)題有的可能僅僅是筆誤,，有的則確實(shí)會(huì)對(duì)鑒定和確認(rèn)案件事實(shí)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響,，而不管屬于那種情況,，都會(huì)或多或少使患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)行為產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任。
二是病例保管和整理的錯(cuò)誤,。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷,、病歷內(nèi)容缺少《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》所確定的項(xiàng)目等。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般解釋為病歷在裝訂過(guò)程中存在遺漏,，而患方則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在故意隱藏有問(wèn)題的病歷,。
三是診斷結(jié)果錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤是病歷錯(cuò)誤中的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題,。
四是病歷涂改錯(cuò)誤,。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》對(duì)病例的涂改做了細(xì)致的規(guī)定,，“書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮,、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”。但在審判實(shí)踐中不符合規(guī)范要求的情況仍比較常見(jiàn),。
五是病歷制作人員的資質(zhì)問(wèn)題,。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》規(guī)定,，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、適用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員審閱,、修改并簽名,。而在實(shí)踐中確能見(jiàn)到上述兩類人員所書(shū)寫(xiě)的病歷，未經(jīng)審閱變直接成為病歷的情況,。由于這種做法有悖于《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條的規(guī)定,，往往成為患者最重要的質(zhì)疑對(duì)象。
六是病歷上的簽名問(wèn)題,。包括患方的簽名和醫(yī)護(hù)人員的簽名兩類異議,。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所簽,，有的則對(duì)機(jī)打簽名提出異議,。
七是醫(yī)囑問(wèn)題?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》對(duì)病例中醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)做了嚴(yán)格規(guī)定,，包括書(shū)寫(xiě)人、分項(xiàng)原則,、時(shí)間標(biāo)注方法等多項(xiàng)內(nèi)容,。這也是審判實(shí)踐中患方針對(duì)病歷提出異議的重點(diǎn)部分,。
由于病例是鑒定機(jī)關(guān)進(jìn)行鑒定的主要依據(jù)，因此如果患方在鑒定機(jī)關(guān)對(duì)病歷提出異議,，鑒定機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)中止鑒定,，并將案卷轉(zhuǎn)回法院，由法院先行解決異議問(wèn)題,，這就導(dǎo)致了審理周期的進(jìn)一步延長(zhǎng),。為此，海淀法院民一庭特別規(guī)范了醫(yī)療糾紛案件鑒定前證據(jù)交換程序,，并針對(duì)病歷異議的審查和處理確定了三項(xiàng)原則：
第一,、判斷病歷異議的法律依據(jù)。目前法院判斷患方所提異議是否成立的主要依據(jù)是《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》,。符合其規(guī)定的異議可成立,，反之則不能成立。對(duì)于異議有法律依據(jù)的,，還要由患方提供相應(yīng)證據(jù),，否則其異議不能被法院采信。
第二,、審查病例異議的要點(diǎn),。法院對(duì)病歷的審查是對(duì)病歷本身真實(shí)性的審查、對(duì)形式要件的審查,，而非對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題的審查,。
第三、病例異議成立的后果,。異議成立后只能對(duì)異議所對(duì)應(yīng)的病歷內(nèi)容產(chǎn)生影響,，而不能因此否定病歷整體的真實(shí)性。同時(shí),，異議成立的也并不一定直接否定病歷的真實(shí)性,，還要具體區(qū)分病歷瑕疵的性質(zhì)，對(duì)于雖然不符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》但有其他證據(jù)佐證的病歷,，法官要將出現(xiàn)問(wèn)題的病歷以及具體的問(wèn)題詳細(xì)告知鑒定機(jī)構(gòu),，再由鑒定機(jī)構(gòu)從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度確定病歷所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為是否得當(dāng)，如果存在問(wèn)題的病歷對(duì)鑒定產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響,，應(yīng)做出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的解釋,。
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2020-03-26 16:21:24
