• 【發(fā)布單位】江蘇省蘇州市
• 【發(fā)布文號(hào)】蘇州市人民政府令第48號(hào)
• 【發(fā)布日期】2004-04-01
• 【生效日期】2004-05-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】國(guó)務(wù)院法制辦公室
• 【所屬類別】地方法規(guī)

蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
 
（2004年3月23日蘇州市人民政府第24次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò) 2004年4月1日蘇州市人民政府令第48號(hào)公布 自2004年5月1日起施行）






第一章 總則




第一條 為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,，切實(shí)保障職工的基本醫(yī)療需求,，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》和《江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行實(shí)際情況,，制定本辦法,。




第二條 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政,、企事業(yè)單位和個(gè)人的承受能力,，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保障制度。




第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,。




第四條 蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱勞動(dòng)保障部門）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施,、監(jiān)督管理,；蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱社保中心）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理,。




第五條 醫(yī)藥衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)施非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理,，實(shí)行醫(yī)院藥品收支兩條線管理,，推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)工作，加強(qiáng)醫(yī)藥從業(yè)人員職業(yè)道德教育,，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為,，做到因病施治、合理檢查,、合理用藥,、合理收費(fèi),，合理控制醫(yī)療費(fèi)用,。




第六條 建立由財(cái)政、審計(jì)等部門和人大代表,、政協(xié)委員,、工會(huì)代表、參保人員代表參加的社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì),，負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)全市社會(huì)保障監(jiān)督工作,，依法對(duì)社會(huì)保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督,。




第七條 對(duì)舉報(bào)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人員利益行為的人員,，由勞動(dòng)保障部門給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。




第二章 范圍和對(duì)象




第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家規(guī)定的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。其覆蓋范圍為：本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位,，包括國(guó)有（集體）企業(yè),、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè),、私營(yíng)企業(yè)和其他企業(yè),、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、民辦非企業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、部省屬單位和外地駐蘇單位,，都要按照屬地管理原則,，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。




第九條 上述范圍內(nèi)用人單位的所有職工（包括在用人單位工作,，并由其支付工資的各類人員）和退休人員,，均為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。



 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員,、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員,，也應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。




第十條 離休干部的醫(yī)療費(fèi)用按照《蘇州市市區(qū)離休干部醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定,，由社保中心實(shí)行統(tǒng)籌管理,。




第十一條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人按照《蘇州市二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》的規(guī)定，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)照顧政策,。




第十二條 國(guó)家公務(wù)員按照《蘇州市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定,，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。




第十三條 參保人員的供養(yǎng)直系親屬,，大專院校在校生,，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，醫(yī)療費(fèi)用仍按照原規(guī)定執(zhí)行,，資金由原渠道解決,。




第十四條 職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由工傷,、生育保險(xiǎn)基金列支；尚未實(shí)行工傷,、生育保險(xiǎn)的地區(qū),，仍按照原規(guī)定由原資金渠道解決。




第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集




第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金,。




第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納,。用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工按本人工資總額的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳,。




第十七條 用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)的上限,、下限由市勞動(dòng)保障,、財(cái)政部門報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。



 工資總額的計(jì)算口徑,，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》和《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)若干問(wèn)題的通知》的規(guī)定執(zhí)行,。




第十八條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的實(shí)施范圍和對(duì)象是本市行政區(qū)域內(nèi)所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位和參保人員（不包括由財(cái)政全額撥款、實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位和人員）,。



 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來(lái)源為用人單位繳費(fèi),、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥和財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合。其中用人單位統(tǒng)一根據(jù)參保人數(shù),，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1％按月繳納,；社保中心在11％的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率中劃出一個(gè)百分點(diǎn)，按月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,；市級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼,，今后隨財(cái)政收入增長(zhǎng)逐年增加。



 自謀職業(yè)等靈活就業(yè)人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的1％按月繳納,。



 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行?？顚Ｓ茫瑢ｍ?xiàng)核算,。




第十九條 大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金來(lái)源為參保人員每人每月5元,，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。




第二十條 有條件的用人單位應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按照《蘇州市市區(qū)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定,，采取多種形式建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在職工工資總額的3％以內(nèi)計(jì)提，從成本中列支,。




第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算,，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其它事業(yè)單位按原資金渠道解決,；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支,。




第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用,。




第二十三條 企業(yè)撤銷,、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓,、租賃,、承包時(shí)，接收或繼續(xù)承包者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任,，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。




第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社保中心或稅務(wù)部門按月征繳,。用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。



 用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況,，接受職工的監(jiān)督。




第二十五條 個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，不列入繳納個(gè)人所得稅的基數(shù),，醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其增值部分免征稅費(fèi)。




第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶




第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分,。




第二十七條 社保中心為所有參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶）,。個(gè)人賬戶編碼采用公民身份號(hào)碼。




第二十八條 個(gè)人賬戶的記入比例和金額,。



 （一）在職職工按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例（含個(gè)人繳納部分）記入：45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3％記入,；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的3.5％記入,。



 （二）退休人員按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年500元記入,；70周歲以上（含70周歲）按全年550元記入；建國(guó)前參加革命工作的老工人每人每年900元,；企業(yè)退休勞動(dòng)模范的個(gè)人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加,，其中：國(guó)家級(jí)勞模每人每年增加400元，省級(jí)勞模每人每年增加200元,。




第二十九條 個(gè)人賬戶主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用,，往年個(gè)人賬戶既可以用于門診也可以用于住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。個(gè)人賬戶中當(dāng)年如有結(jié)余,，可按規(guī)定計(jì)息,。個(gè)人賬戶本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,。




第三十條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人賬戶以外的部分,，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保中心統(tǒng)一管理,，統(tǒng)籌使用,。




第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用中,，應(yīng)當(dāng)由社保中心按規(guī)定結(jié)付的部分。




第三十二條 門診特定項(xiàng)目是指經(jīng)指定醫(yī)院診斷,，社保中心確認(rèn)的門診特定治療項(xiàng)目,。門診特定項(xiàng)目包括：門診治療的重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療,、器官移植后的抗排異藥物治療,、精神病中的精神分裂癥、重癥抑郁癥,、伴有精神病癥狀的躁狂癥,、雙相情感障礙癥（以下統(tǒng)稱重癥精神病）以及家庭病床等,。




第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇




第三十三條 參保人員患病時(shí),，持社保中心發(fā)放的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》（IC卡）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)單位）就診配藥,，享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。




第三十四條 參保人員在定點(diǎn)單位發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶支付,；個(gè)人賬戶用完后,、門診特定項(xiàng)目的病種由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以補(bǔ)助。其它符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用,，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或單位建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定的補(bǔ)助,。




第三十五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn),、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段支付以及基本醫(yī)療費(fèi)用封頂辦法：



 （一）參保人員首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定為,，市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院：在職職工1000元，退休人員800元,；區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院：在職職工750元,，退休人員600元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院：在職職工與退休人員均為400元,。中醫(yī)及其它?？漆t(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)另定。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50％,；當(dāng)年第三次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元,。職工連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算,，超過(guò)180天的部分按再次住院處理,。參保人員因病情需要進(jìn)行市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，按高等級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,。起付線內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人自負(fù),，也可用上年個(gè)人賬戶結(jié)余基金予以抵沖,。



 （二）每次住院超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn),、在4萬(wàn)元以內(nèi)的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用,，統(tǒng)籌基金和個(gè)人實(shí)行分段按比例支付辦法，個(gè)人分段負(fù)擔(dān)比例為：



 1萬(wàn)元以下（含1萬(wàn)元）的部分,，在職職工自負(fù)20％,，退休人員自負(fù)15％；



 1萬(wàn)元至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）的部分,，在職職工自負(fù)15％,，退休人員自負(fù)10％；



 2萬(wàn)元至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）的部分,，在職職工自負(fù)10％,，退休人員自負(fù)5％。




第三十六條 門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用在個(gè)人賬戶用完后,，由社保中心按以下辦法結(jié)付：



 （一）重癥尿毒癥透析（包括使用重組人紅細(xì)胞生成素）費(fèi)用,、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用在4萬(wàn)元以內(nèi)的部分,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付90％,，個(gè)人自付10％。



 （二）重癥精神病人在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí),，每醫(yī)保年度內(nèi)可進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用限額為2000元,。在此限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金按在職職工60％,、退休人員70％的比例結(jié)付,。



 （三）重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療,、惡性腫瘤的化療放療以及重癥精神病人,，按醫(yī)保年度計(jì)算門診特定項(xiàng)目結(jié)付期，在結(jié)付期內(nèi)發(fā)生的門診特定項(xiàng)目費(fèi)用按以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付,。



 （四）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用每180天做一次結(jié)算,，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，可進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用限額為3000元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）,，在此限額內(nèi),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)付80％。




第三十七條 根據(jù)保障基本醫(yī)療的原則,，職工一年累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以4萬(wàn)元為封頂線,，超過(guò)4萬(wàn)元封頂線以上費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再支付,。




第三十八條 全年累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)元封頂線至20萬(wàn)元以內(nèi),，符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍的,，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95％，個(gè)人自負(fù)5％,。




第三十九條 對(duì)低收入和家庭困難的職工,，由于醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)多而影響職工家庭基本生活的，可由職工所在單位從福利費(fèi)中適當(dāng)補(bǔ)助,，或通過(guò)開(kāi)展職工互助互濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行幫助,。




第四十條 用人單位和職工當(dāng)月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；未按規(guī)定繳納的,，社保中心從次月起暫停該單位參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由用人單位和職工負(fù)擔(dān),，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。




第四十一條 用人單位及其職工自規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之月起,，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至國(guó)家法定退休年齡,。




第四十二條 職工辦理退休手續(xù)時(shí)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限,，必須達(dá)到男滿30年,、女滿25年。不足年限的需按上年社會(huì)平均工資和當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率,，一次性繳足至上述規(guī)定繳費(fèi)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，方可享受退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



 在蘇州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)施時(shí)限（2002年7月1日）前工作的參保人員,，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限,，可視作基本醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限。




第四十三條 參保人員調(diào)動(dòng),、死亡或與單位終止勞動(dòng)合同時(shí),，用人單位須憑有關(guān)證明到社保中心辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更或終止手續(xù)。




第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理




第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店的資格審定及管理辦法，由勞動(dòng)保障部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定,。




第四十五條 社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),。




第四十六條 參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)保專用處方直接到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。



 對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的非處方用藥，參保人員可憑醫(yī)療保險(xiǎn)病歷,、醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保險(xiǎn)卡直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購(gòu)買,。




第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在參保人員就醫(yī)配藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》,，并在《職工醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》上做好就醫(yī)配藥情況的明細(xì)記錄,。




第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和服務(wù)設(shè)施目錄》,、《蘇州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分類管理辦法》等有關(guān)規(guī)定,，超出規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。




第四十九條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備專職管理人員，健全內(nèi)部管理制度,，積極配合社保中心搞好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。




第五十條 勞動(dòng)保障部門要會(huì)同衛(wèi)生,、藥監(jiān),、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的定期監(jiān)督檢查。




第七章 醫(yī)療費(fèi)用的管理和結(jié)算




第五十一條 參保人員患病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí),，符合規(guī)定的門診費(fèi)用可直接從個(gè)人賬戶（IC卡）中支付,，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)由職工個(gè)人現(xiàn)金支付；超過(guò)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理規(guī)定的自負(fù)金額后,，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定的金額和比例予以補(bǔ)助,；住院費(fèi)用除應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用外，其余費(fèi)用由社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,。具體結(jié)算辦法另行制定,。




第五十二條 門診特定項(xiàng)目結(jié)付：重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤的化療放療,、重癥精神病人發(fā)生的規(guī)定的門診特定項(xiàng)目費(fèi)用可直接憑IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店配藥后劃卡結(jié)付,。器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用,，先由參保人員個(gè)人墊付,，然后憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單,、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷,、社會(huì)保險(xiǎn)卡到社保中心按規(guī)定結(jié)付。




第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保中心和職工個(gè)人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，應(yīng)當(dāng)同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查,、治療和用藥的明細(xì)清單。




第五十四條 定點(diǎn)單位與社保中心實(shí)行按月結(jié)算。社保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算單據(jù)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行審核,，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給付90％,，其余10％待年終考核檢查后，根據(jù)考核情況予以相應(yīng)撥付,。




第五十五條 參保人員經(jīng)社保中心審批同意長(zhǎng)期居住外地和轉(zhuǎn)外地診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由社保中心按《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外和居外人員醫(yī)療管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定結(jié)付。




第五十六條 參保人員外出期間發(fā)生急癥,，可在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,，憑單位證明、病歷記錄,、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù),，到社保中心按規(guī)定結(jié)付。



 除急診和急救外,，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。




第八章 罰則




第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生以下行為的,，除扣回違規(guī)費(fèi)用外,，由勞動(dòng)保障部門予以警告，并可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任：



 （一）未查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就醫(yī),、配藥,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的；



 （二）以醫(yī)保藥品換取自費(fèi)藥,、保健品,、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,；



 （三）分解處方或超量配藥造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的；



 （四）非法獲取和使用醫(yī)保專用處方,，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,；



 （五）出售假冒、偽劣,、過(guò)期,、失效藥品，危害參保人員健康,、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,；



 （六）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立收費(fèi)項(xiàng)目等多收多記醫(yī)療費(fèi)用,，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金或參保人員負(fù)擔(dān)的,；



 （七）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的；



 （八）任意延長(zhǎng)參保人員住院時(shí)間,、分解住院等以醫(yī)謀私損害參保人員利益,，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；



 （九）偽造門診或住院病歷,，將門診病人掛名住院等行為騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的,；



 （十）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的,；



 （十一）其它嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。




第五十八條 用人單位有下列行為之一的,，勞動(dòng)保障部門除追回應(yīng)收的醫(yī)療保險(xiǎn)基金或不合理費(fèi)用外,，視情節(jié)輕重,，給予通報(bào)批評(píng),，并可處以10000元以下罰款：



 （一）將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；



 （二）少報(bào)職工工資總額而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,；



 （三）虛報(bào),、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的；



 （四）將不符合健康條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作,，為其辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)的,；



 （五）未及時(shí)辦理變更參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系影響職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；



 （六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為,。




第五十九條 用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，由勞動(dòng)保障部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的,，除補(bǔ)繳欠繳本息外,，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金,。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的責(zé)任人,，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處罰,。




第六十條 參保人員發(fā)生以下行為的，除扣回違規(guī)費(fèi)用外,，由勞動(dòng)保障部門予以警告,，并可處以1000元以下罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：



 （一）冒用他人IC卡就醫(yī)配藥,，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,；



 （二）利用醫(yī)保政策，大量配藥,，轉(zhuǎn)手倒賣,，非法牟利的；



 （三）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店人員串通,，以藥易藥,，以藥易物的；



 （四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥,、造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的,；



 （五）將本人IC卡借給他人使用的。




第六十一條 社保中心及其下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)生以下行為的,，由勞動(dòng)保障部門予以行政處分,，限期整改；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任：



 （一）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,；



 （二）與參保人員或定點(diǎn)單位串通，將不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的費(fèi)用列入基金結(jié)付的,；



 （三）征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊,，損公肥私的；



 （四）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄,、牟取私利的,；



 （五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。




第九章 附則




第六十二條 各縣級(jí)市可根據(jù)本辦法,，結(jié)合各市實(shí)際,，制定具體的實(shí)施辦法。




第六十三條 市政府可根據(jù)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)發(fā)展以及醫(yī)療費(fèi)用水平的變化,，對(duì)用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇作相應(yīng)調(diào)整,。




第六十四條 本辦法自2004年5月1日起施行。2004年4月1日之后,，本辦法施行前的職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理可參照本辦法執(zhí)行,。