關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知

關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知

(汕府〔2004〕117號(hào))





 各區(qū)縣人民政府,，市政府各部門(mén),、各直屬機(jī)構(gòu)：



 為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好地為參保職工提供基本醫(yī)療保障,，促進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展,，經(jīng)十一屆第二十四次市政府常務(wù)會(huì)議討論同意，決定從2004年8月1日起,，對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整,，現(xiàn)通知如下：



 一、提高參保職工個(gè)人帳戶(hù)劃入比例,。各年齡段職工個(gè)人帳戶(hù)劃入比例提高0.5個(gè)百分點(diǎn),。其中，45周歲以下的，調(diào)整為1.5%,；45周歲（含45周歲）至退休的,，調(diào)整為2%；退休職工調(diào)整為4%,。



 二,、適當(dāng)降低共付段個(gè)人自付比例。參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下部分,，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)20%，退休職工負(fù)擔(dān)16%,。



 三,、適當(dāng)降低年度內(nèi)多次住院參保患者統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),。一個(gè)年度內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日）多次住院的參保職工起付標(biāo)準(zhǔn)按以下辦法計(jì)算：



 1,、惡性腫瘤患者一個(gè)年度內(nèi)在我市定點(diǎn)醫(yī)院多次住院的，只計(jì)算首次住院起付標(biāo)準(zhǔn),。



 2,、參保職工在住院期間轉(zhuǎn)院治療的，其起付標(biāo)準(zhǔn)按一次住院處理,。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,，參保職工須補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用,。



 3、異地定居或常駐異地人員,，在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院住院的,，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元,，三級(jí)醫(yī)院1000元,。其中，惡性腫瘤患者及經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療的參保職工,，起付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定計(jì)算。



 4,、參保職工經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的,，每次住院均按我市醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)（1000元）計(jì)算。



 5,、惡性腫瘤患者及轉(zhuǎn)院治療的參保職工住院期間多支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的,，憑醫(yī)院收據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。



 我市醫(yī)療保險(xiǎn)各定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表一。



 四,、調(diào)整醫(yī)用材料結(jié)算辦法,，減輕職工負(fù)擔(dān)。按普通型的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定高值醫(yī)用材料費(fèi)用的最高使用限額,。住院的參保職工使用人工器官等高值醫(yī)用材料時(shí),，不論產(chǎn)地，其材料費(fèi)用在限額內(nèi)的,，先由職工自付5%,，剩余95%計(jì)入基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；限額外費(fèi)用由職工自費(fèi),，計(jì)入自費(fèi)費(fèi)用范圍,。高值醫(yī)用材料最高使用限額見(jiàn)附表二。



 五,、適當(dāng)擴(kuò)大特殊病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)適應(yīng)癥范圍,，完善費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法。



 1,、增加“尿崩癥”,、“帕金森氏綜合癥”2種疾病為可以報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用的特殊病種。



 2,、符合規(guī)定的參保職工,，報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，不抵除個(gè)人帳戶(hù)余額,，職工每半年個(gè)人自付費(fèi)用500元以上,、最高限額以下的費(fèi)用，按原規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo),。職工同時(shí)患兩種或兩種以上特殊病種的,，按限額高的病種核定最高費(fèi)用限額。具體項(xiàng)目及限額見(jiàn)附表三,。



 3,、特殊病種認(rèn)定及管理實(shí)行申報(bào)備案、專(zhuān)家鑒定和定期復(fù)查制度,，具體辦法及確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)由勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生部門(mén)擬定,、頒布。



 六,、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額,。 2004年8月1日至2005年6月30日，參保職工每次住院時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為 4 萬(wàn)元,。



 七,、醫(yī)療保險(xiǎn)原規(guī)定中未作調(diào)整的，仍按原規(guī)定執(zhí)行；原規(guī)定與本通知相抵觸的,，按本通知執(zhí)行,。



 八、本通知適用于市直和各區(qū)參保職工和用人單位,。



 附表：1,、各定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)一覽表

 2、高值醫(yī)用材料最高使用限額和結(jié)算辦法表

 3,、可以報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用的病種及費(fèi)用限額表



 汕頭市人民政府



 二○○四年七月二十六日

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