• 【發(fā)布單位】廣東省
• 【發(fā)布文號】韶關(guān)市人民政府令2016年第129號
• 【發(fā)布日期】2016-02-15
• 【生效日期】2016-03-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】韶關(guān)市人民政府
• 【所屬類別】地方法規(guī)

韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法
韶關(guān)市人民政府令2016年第129號
 
        《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（韶府規(guī)審〔2016〕1號）,，已經(jīng)2016年2月1日韶關(guān)市人民政府第十三屆88次常務(wù)會議通過,，現(xiàn)予以發(fā)布，自2016年3月1日起施行,，有效期五年,。
 
市長 駱蔚峰 
2016年2月15日
 

韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為了完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實際,，制定本實施辦法,。
第二條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）制度應(yīng)當遵循：
（一）堅持廣覆蓋,、?；?、多層次、可持續(xù)的原則。
（二）堅持籌資及保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng),，堅持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余的原則,。
（三）堅持市級統(tǒng)籌,、分級核算、風(fēng)險共擔(dān)的原則,。
（四）實行屬地管理的原則。
第三條 基本醫(yī)療保險實施范圍：
（一）城鎮(zhèn)所有用人單位,，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè),、外商投資企業(yè)、私營企業(yè),、依法成立的會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所等合伙組織和基金會等）,、機關(guān)、事業(yè)單位,、社會團體,、民辦非企業(yè)單位及其職工、領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員,。
（二）鐵路,、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū),、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工,，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險,。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）可以參加基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,。 
第四條 離休人員,、二等乙級以上革命傷殘軍人等不參加基本醫(yī)療保險,，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。
第五條 縣級人民政府為本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險工作的第一責(zé)任人,，負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動和組織參保工作。
第六條 韶關(guān)市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）負責(zé)對全市基本醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理。主要職責(zé)：
（一）貫徹落實國家和省醫(yī)療保險的有關(guān)政策,。
（二）制定全市基本醫(yī)療保險的具體管理辦法,，并對醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和制度提出調(diào)整意見,。
（三）負責(zé)對全市醫(yī)療機構(gòu),、零售藥店進行醫(yī)療保險定點資格審定的監(jiān)督指導(dǎo)工作,。
（四）監(jiān)督,、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參保單位,、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策和規(guī)定的情況,，并查處各種違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（五）對市社會保險服務(wù)管理局實施行政監(jiān)督和管理,。
第七條 韶關(guān)市社會保險服務(wù)管理局(以下簡稱市社保局)負責(zé)全市基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦和管理工作,。主要職責(zé)：
（一）負責(zé)參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的辦理,、咨詢和指導(dǎo),。
（二）負責(zé)編制醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，按規(guī)定上報醫(yī)保的財務(wù),、統(tǒng)計報表,。
（三）負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店進行醫(yī)療保險費用的審核結(jié)算和支付,。
（四）負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量協(xié)議,，并對其從業(yè)人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策和協(xié)議情況進行指導(dǎo),、監(jiān)督檢查和處理,。
（五）負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)各社會保險服務(wù)管理分局（以下簡稱社保分局）的業(yè)務(wù)工作進行檢查和指導(dǎo)。
第八條 各縣（市,、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理。主要職責(zé)：
（一）宣傳,、執(zhí)行醫(yī)療保險政策,、法規(guī),。
（二）會同當?shù)厣绫７志謱爡^(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店進行資格認定和日常管理。
（三）協(xié)調(diào)各部門的工作關(guān)系,。
第九條 地稅部門負責(zé)醫(yī)療保險費的征繳,、追欠工作，并保證參保單位,、參保人員的繳費登記信息資料準確,、完整。
第十條 衛(wèi)計部門負責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)的行政管理,、衛(wèi)生服務(wù)建設(shè),、規(guī)范診療行為，督促醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),。
發(fā)展改革,、財政,、食品藥品監(jiān)管、審計,、民政,、公安等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。
第二章 基金的籌集和管理
第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成,，用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費,，由社會保險機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)一進行管理,，實行分開核算,，互不擠占的運行方式。
第十二條 基本醫(yī)療保險基金及其利息免征稅,、費,。其利息計算方法為：當年籌集的部分，按活期存款利率計息,；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息,；存入社會保障財政專戶的沉淀資金,，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平,。
第十三條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理,，專款專用,，收支兩條線,，任何部門、單位和個人不得擠占,、挪用,。
第十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的組成：
（一）參保單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人賬戶后的剩余部分。
（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的銀行存款利息,。
（三）滯納金,。
（四）各級政府財政補貼。
（五）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余,。
（六）其他收入,。
第十五條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的組成：
（一）在職人員從個人繳費部分中劃75%記入本人個人賬戶。
（二）失業(yè)人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù),，從統(tǒng)籌基金中按1.5%記入本人個人賬戶,。
（三）退休人員按上年度本市在崗職工月平均工資的1.5%，從統(tǒng)籌基金中劃入,。
（四）中鐵四處,、隧道三處和省屬破產(chǎn)煤礦等單位的參保人員,，其個人賬戶從統(tǒng)籌基金中按下列標準劃入：在職人員以本人繳費工資為基數(shù)，35歲以下的劃入0.5％,、36歲至45歲的劃入0.8％,、46歲至退休前的劃入1.3％；退休人員按上年度本市在崗職工平均工資的3.5％劃入,。
第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍：
（一）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,。
（二）門診特定項目范圍內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。
（三）普通門診統(tǒng)籌和特殊病種門診補貼的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,。
第十七條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金金支付范圍：
（一）應(yīng)當從工傷保險或生育保險基金中支付的,。
（二）應(yīng)當由第三人負擔(dān)的。
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的,。
（四）在境外就醫(yī)的,。
（五）除急診、急救外,，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,。
（六）定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人員違反醫(yī)療保險有關(guān)政策和協(xié)議的。
（七）國家,、省,、市規(guī)定不予支付的其他情形。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔(dān),，第三人不支付或者無法確定第三人的,，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付后,，有權(quán)向第三人追償。
第十八條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的支付范圍：
（一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費,、藥費,。
（二）家庭成員看病購藥、疫苗接種,、健康體檢,、中醫(yī)“治未病”。
（三）其他符合國家,、省,、市規(guī)定的費用。
第十九條 基本醫(yī)療保險個人賬戶的管理：
（一）參保人員當月的個人賬戶金額于次月25日前劃入,。
（二）基本醫(yī)療保險個人賬戶屬于個人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，一般情況不得提取現(xiàn)金,。
（三）參保人員異地調(diào)動工作單位的,，其個人賬戶余額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的醫(yī)保部門,，無法結(jié)轉(zhuǎn)的，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人,。
（四）出境定居者,，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。
（五）辦理了長期異地居住的退休人員,，每年第一季度將其個人賬戶余額劃入二代社?？ń鹑谫~戶或存折。
（六）參保人員死亡的,，個人賬戶資金可以繼承,。無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。
（七）以靈活就業(yè)人員身份參保和按《廣東省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳財政廳關(guān)于解決困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題實施意見的通知》（粵府辦〔2007〕74號）,、《關(guān)于進一步解決困難企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問題的通知》（粵勞社發(fā)〔2009〕27號）解決醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員不設(shè)置個人賬戶,。
第二十條 市級風(fēng)險調(diào)劑金在當年征收的基本醫(yī)療保險基金中籌集，籌資總額為當年基金收入的3%,，用于調(diào)劑基金的支付風(fēng)險,。
第二十一條 當年基本醫(yī)療保險基金收支平衡時，出現(xiàn)赤字的縣（市,、區(qū)）政府按赤字5%的比例承擔(dān),，剩余的95%由市級風(fēng)險調(diào)劑金承擔(dān)。
當年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時,，由出現(xiàn)赤字的縣（市、區(qū)）政府按赤字比例共同承擔(dān)40%,；剩余的60%由基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余和風(fēng)險調(diào)劑金承擔(dān),，仍不足以解決時，由市,、縣兩級政府共同解決,。
第三章 參保繳費
第二十二條 用人單位的職工由所在單位辦理參保手續(xù)；靈活就業(yè)人員和無單位管理的退休人員直接向戶籍所在地的地方稅務(wù)局申報參保繳費手續(xù),。
第二十三條 參保單位,、個人應(yīng)在每月25日前在地稅部門完成繳納當月的醫(yī)療保險費，次月（無欠費記錄的）享受醫(yī)療保險待遇,。參保情況發(fā)生變動時,，須在當月25日前到地稅部門辦理變動手續(xù)，因未及時繳納醫(yī)療保險費造成欠費,，參保人員無法享受醫(yī)療保險待遇的,，由參保單位、參保人員負責(zé),。 
第二十四條 基本醫(yī)療保險繳費標準：
（一）用人單位按本單位職工上月工資總額的6.5%繳納,，在職人員按本人上月工資總額的2%繳納,。
（二）靈活就業(yè)人員按本人申報繳費工資總額的5%繳納。
（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間以上年度本市在崗職工月平均工資為繳費基數(shù),按8.5%從失業(yè)保險基金中列支,，個人不繳納基本醫(yī)療保險費,。
（四）基本醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)不得低于上年度本市在崗職工月平均工資的60%；最高不得超過上年度本省在崗職工月平均工資的300%,。
第二十五條 已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員,、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體,，在當年醫(yī)保年度內(nèi)可轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或以靈活就業(yè)人員身份參保,，從繳費次月起享受醫(yī)保待遇。
第二十六條 基本醫(yī)療保險繳費年限：
（一）基本醫(yī)療保險最低繳費年限累計不得少于20年,。參加基本醫(yī)療保險的個人,，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算,，具體情況按國家,、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）單位參保人員達到符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時,，且退休當月在原單位繳費的,，而基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到最低繳費年限的，所需費用原單位同意全部承擔(dān)的,，可按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5％一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費,，或按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%按月繳納。 
所需費用原單位同意部分承擔(dān)的,，退休人員可將其承擔(dān)的部分費用交予原單位,，由原單位代繳。
所需費用原單位不同意承擔(dān)的,，退休人員可與原單位協(xié)商將其承擔(dān)的費用交予原單位,，由原單位代繳；或由退休人員本人按靈活就業(yè)人員繳費方式自行繳交,。
（三）靈活就業(yè)人員達到符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時,，而基本醫(yī)療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，需按上年度本市在崗職工月平均工資的5%一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費,。
（四）國有企業(yè)參保單位,，經(jīng)批準實施改組轉(zhuǎn)制、整體轉(zhuǎn)讓,、關(guān)閉破產(chǎn)或其他形式實施“退出”安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保險費：
1．退休人員由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費,。
2．移交社保部門托管的距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員，先按本人當年規(guī)定的繳費標準一次性繳納至達到法定退休年齡,，再由用人單位按上年度本市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費,。
3．連續(xù)工齡男滿30年,、女滿25年的人員，按市有關(guān)分流安置政策,，在企業(yè)資產(chǎn)變現(xiàn)充裕的前提下,，由職工本人申請并經(jīng)企業(yè)（清算組或管理人）同意后，可參照上述距法定退休年齡5年以內(nèi)的人員的繳費辦法一次性繳納所缺年限的醫(yī)療保險費,。
（五）國有控股企業(yè)和集體企業(yè)實施“退出”的,，參照第（四）項的規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 用人單位因不可抗力造成生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重困難的,，經(jīng)省級人民政府社會保險行政部門批準后,，可以暫緩繳納一定期限的醫(yī)療保險費，期限一般不超過一年,。暫緩繳費期間,，免收滯納金。到期后,，用人單位應(yīng)當繳納相應(yīng)的社會保險費,。
經(jīng)批準緩繳期間不影響其職工依法享受社會保險待遇。緩繳期已滿仍未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的單位,，從未繳費的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫(yī)療保險費用,，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位負擔(dān)；待補繳欠費和滯納金后,，則補記個人賬戶和繳費年限,；補繳后同時再續(xù)繳的，則從次月起可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇,。
第二十八條 基本醫(yī)療保險費的調(diào)整,，由市人社局會同財政部門提出，經(jīng)市人民政府批準后,，由市人民政府公布。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍按《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》,、《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目》、《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標準》等文件規(guī)定執(zhí)行,。
第三十條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生下列項目須由個人先自付部分費用：
（一）使用乙類藥品的,，個人先自付5%。
（二）使用全血,、血漿,、成分血的，個人先自付20%,。
（三）使用基本醫(yī)療保險診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項目,，個人先自付20%,。
（四）使用醫(yī)用進口材料的，個人先自付40%,。
第三十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生醫(yī)療費用符合本辦法規(guī)定的,，按比例由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付：
（一）住院起付標準：省級三級醫(yī)院1600元、三級醫(yī)院1000元,、二級醫(yī)院500元,、縣級二級專科醫(yī)療機構(gòu)300元,、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)200元,。
（二）參保人員住院醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分,，個人自付標準和統(tǒng)籌基金支付比例：
1．三級醫(yī)院：（1）在職人員自付20%,，統(tǒng)籌基金支付80%；（2）退休人員自付17%,，統(tǒng)籌基金支付83%,。
2．二級醫(yī)院：（1）在職人員自付16%，統(tǒng)籌基金支付84%,；（2）退休人員自付13%,，統(tǒng)籌基金支付87%。
3．一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)：（1）在職人員自付12%,，統(tǒng)籌基金支付88%,；（2）退休人員自付10%，統(tǒng)籌基金支付90%,。
第三十二條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特定項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,，按比例由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付：
（一）門診特定項目范圍：
1．在醫(yī)療機構(gòu)對休克、昏迷,、嚴重呼吸困難,、自發(fā)性氣胸、血氣胸,、內(nèi)外大量出血,、心臟驟停、急性心衰,、急性腎衰,、急性中毒等進行的急癥搶救治療；
2．惡性腫瘤的化學(xué)治療,、放射治療,；
3．慢性腎功能衰竭的透析治療；
4．器官、造血干細胞移植術(shù)后進行的抗排異治療及相關(guān)的檢查,；
5．再生障礙性貧血,、血友病的治療；
6．乳腺癌,、前列腺癌的內(nèi)分泌治療;
7．珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）的治療;
8．艾滋病病毒感染者,、艾滋病患者的治療；
9．部分醫(yī)療康復(fù)項目：殘疾人的運動療法,、偏癱肢體綜合訓(xùn)練,、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法,、認知感覺功能障礙訓(xùn)練,、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練,、日常生活能力評定康復(fù)項目,；
10．精神分裂癥、分裂情感性精神障礙,、偏執(zhí)性精神病,、雙相障礙、癲癇所致精神障礙,、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療,。
（二）支付比例：
1．透析治療需使用進口醫(yī)用材料和一次性國產(chǎn)材料的，免個人先自付部分,； 
2．其他項目按照住院報銷比例支付,。
終身只自付首次起付標準。
乳腺癌和前列腺癌參?；颊唛T診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元,。
第三十三條 特殊病種門診補貼對象，為已參加了基本醫(yī)療保險的以下人員：
（一）領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員,。
（二）患有結(jié)核病,、癲癇（大發(fā)作）及惡性腫瘤（不適宜進行化療或放療或手術(shù)治療）的在職人員。
第三十四條 特殊病種分為兩類：
（一）一類特殊病種：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、阻塞性肺氣腫,、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥,、帕金森病、癲癇,、重癥肌無力等,。
（二）二類特殊病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎,、肝硬化,、糖尿病,、結(jié)核病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病,、冠心病,、高血壓病、惡性腫瘤等,。
第三十五條 特殊病種門診補貼標準：
（一）一類特殊病種,，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼600元。
（二）二類特殊病種,，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼1200元,。
（三）同時符合二種以上特殊病種條件的，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼1500元,。
第三十六條 普通門診統(tǒng)籌對象為韶關(guān)市基本醫(yī)療保險參保人員（不包括中鐵四處,、隧道三處、省屬破產(chǎn)煤礦和按粵府辦〔2007〕74號文,、粵勞社發(fā)〔2009〕27號文解決醫(yī)保的困難企業(yè)退休人員等）,。
第三十七條 基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌金由以下組成：
（一）從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按上年度本市在崗職工月平均繳費工資的0.5％劃轉(zhuǎn)。
（二）在職人員（含靈活就業(yè)人員）以本人月繳費工資為基數(shù),，按1％的比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn),；從在職人員個人繳費部分中劃入25%。
（三）退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù),，按2.3％的比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn),。
（四）普通門診統(tǒng)籌金歷年結(jié)余。
普通門診統(tǒng)籌金單獨列賬,，當年收不抵支時,，從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。
第三十八條 普通門診統(tǒng)籌待遇標準：
（一）參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,，由普通門診統(tǒng)籌金按比例支付：
三級醫(yī)院：在職人員60%,、退休人員65％；
二級醫(yī)院：在職人員70％,、退休人員75%,；
一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)：在職人員80%、退休人員85％,。
（二）普通門診統(tǒng)籌金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為：在職人員每人550元,、退休人員每人700元。
普通門診統(tǒng)籌金可支付婚前檢查發(fā)生的費用,，按120元/人的標準支付,。
第三十九條 普通門診統(tǒng)籌金（第三十七條二、三款劃入部分）在下一個醫(yī)保年度扣除當年普通門診統(tǒng)籌金支付的金額后，按在職人員按60％,、退休人員按70％的比例返回個人賬戶,。靈活就業(yè)人員不享受普通門診統(tǒng)籌返還。
第四十條 參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)因急診,、搶救,、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費用，符合政策范圍內(nèi)的由基本醫(yī)療保險基金支付,，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用合并計算,，按一次住院處理。
第四十一條 參保人員跨年度住院為一次住院,，只扣減一次起付線,，按出院所屬年度的醫(yī)療待遇標準結(jié)算，住院醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額的,，按實際發(fā)生費用所屬年度的醫(yī)療待遇標準分別結(jié)算,。
第四十二條 參保人員在市外就醫(yī)所發(fā)生的住院、門診特定項目醫(yī)療費用,，屬于以下情形的,，先由個人自付10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付：
（一）經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外定點醫(yī)療機構(gòu)的,。
（二）異地急診,、搶救的。
除上述情形外在異地定點醫(yī)療機構(gòu)住院,、門診特定項目治療的,，先由個人自付25%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付,。
已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員,，在異地選定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行韶關(guān)市的支付標準,。
第四十三條 縣（市）參保人員在韶關(guān)市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的,，先由個人自付10%,，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
第四十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為每人6.8萬元,。
第四十五條 市人社局應(yīng)當會同市財政局,，根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支等情況，適時提出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準,、支付比例和年度最高支付限額的調(diào)整方案,，報市人民政府批準后施行,。
第五章 醫(yī)療保險就醫(yī)管理
第四十六條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須提供社會保障卡就診（辦卡期間可使用臨時社會保障卡）,，并憑本人社會保障卡進行費用結(jié)算。臨時社會保障卡可到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理,。
首次參保的用人單位或代管單位,、參保人員，可直接到市人社局直屬社?？ㄊ芾泶翱?、各社保分局、各合作銀行服務(wù)網(wǎng)點申請辦理社會保障卡,。國家建立全國統(tǒng)一的個人社會保障號碼,。個人社會保障號碼為公民身份號碼。辦卡手續(xù)按《韶關(guān)市社會保障卡管理辦法》執(zhí)行,。首次辦卡不收取辦卡工本費,。
第四十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行即時結(jié)算,，參保人員結(jié)清個人自付部分的醫(yī)療費用后,，屬基本醫(yī)療保險基金支付的，由市社保局與定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店結(jié)算,。
第四十八條 對在境內(nèi)同一異地居住3個月以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理,，應(yīng)當?shù)綉艏诘厣绫７志洲k理長期異地就醫(yī)手續(xù),，填寫《韶關(guān)市職工醫(yī)療保險參保人員異地定點醫(yī)院登記表》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄,。
長期異地流動就業(yè)的大型企業(yè)（鐵五四處,、中隧三處），由企業(yè)為在職人員辦理長期異地就醫(yī)手續(xù),。
第四十九條 符合以下條件發(fā)生的醫(yī)療費用可作返回結(jié)算：
（一）經(jīng)核準,，參保人員確因急診或搶救，在非本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,。
（二）符合本辦法第四十一條,、第四十二條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用。
第五十條 符合條件可作返回結(jié)算的,，參保人員應(yīng)當自醫(yī)療費用結(jié)算之日起計算,，在3個月內(nèi)攜帶以下資料，向戶籍所在地社保分局申請返回結(jié)算,。
（一）社會保障卡復(fù)印件,。
（二）財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù),、疾病診斷證明、住院費用匯總清單的原件,，門診急診病歷,、醫(yī)院住院病歷、特殊檢查報告等的復(fù)印件,。所有材料須蓋醫(yī)院公章,。
（三）轉(zhuǎn)市外就診的還需提供轉(zhuǎn)院的特殊情況審批表。
第六章 醫(yī)療保險定點單位服務(wù)管理
第五十一條 深化醫(yī)保支付制度改革,，以基金預(yù)算管理下總額控制為基礎(chǔ),，探索總額預(yù)付、按人頭,、按服務(wù)單元,、按病種付費等復(fù)合支付方式改革,，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。具體辦法由市人社局會同市發(fā)展改革局,、市財政局,、市衛(wèi)計局另行研究制訂。 
第五十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理制度,。
市人社局根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店具體的資格審查條件和規(guī)程并向社會公布,。經(jīng)人力資源和社會保障部門確認并公布的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店為我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。
第五十三條 市社保局應(yīng)當與取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議,，規(guī)范其服務(wù)行為,，對其實施日常監(jiān)督管理與考核。
將總控考核指標次均費用,、個人自付率和自費率,、住院重復(fù)率,、轉(zhuǎn)院率,、平均住院日和醫(yī)保病人占醫(yī)院總床日數(shù),、藥品占總費用的比例、檢查（化驗）占總費用的比例,、滿意度等列入醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
第五十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當實行醫(yī)療保險信息化管理,，并與市社保局信息平臺聯(lián)網(wǎng),。遵守醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定,，及時上傳醫(yī)療保險結(jié)算費用,、病案首頁等相關(guān)信息。
第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù),，嚴格把握出入院標準,，做到因病施治、合理診療,、合理用藥,、合理收費,、優(yōu)質(zhì)服務(wù),。建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管,并強化日常監(jiān)管和處理措施,。
第五十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核實患者資料,，按照市社保局的要求及時將醫(yī)療費用明細表錄入信息系統(tǒng)。在使用自費藥,、自費項目等時,，應(yīng)事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意,，否則,，發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。
第五十七條 實行分級診療,、雙向轉(zhuǎn)診制度,。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往上級、下級醫(yī)療機構(gòu)診治的,，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見,，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門或醫(yī)務(wù)部門審核，主管院長簽署意見,，然后報市社保局備案,。對于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,，但應(yīng)在3個工作日內(nèi)補辦上述手續(xù),。
第七章 基金監(jiān)督保障
第五十八條 市社保局應(yīng)嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度和預(yù)結(jié)算制度，建立健全內(nèi)部管理制度,，建立財政,、經(jīng)辦機構(gòu)和地稅的收繳對賬制度,，加強基金收支管理。財政,、審計、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé),，依法對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實施監(jiān)督；市人社局對基本醫(yī)療保險基金收支,、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果應(yīng)定期向社會公開,，接受社會監(jiān)督,。
第五十九條 韶關(guān)市社會保險基金監(jiān)督委員會聽取和審議市地稅部門,、市社保局對基金的收支、管理的專項報告,，向社會公開,。組織對基本醫(yī)療保險基金支出、監(jiān)督的重大事項進行研究,，督促落實社會保險基金安全責(zé)任制,。社會保險監(jiān)督委員會可以聘請會計師事務(wù)所對社會保險基金的收支,、管理和投資運營情況進行年度審計和專項審計。審計結(jié)果應(yīng)當向社會公開,。
第六十條 市社保局,、定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店,、商業(yè)保險機構(gòu)要建立信息互通制度，有責(zé)任共同維護統(tǒng)籌基金合理使用和安全運作,。
第六十一條 基本醫(yī)療保險基金建立周轉(zhuǎn)金制度,，財政部門按上年度基金月均支付額的標準，給予經(jīng)辦機構(gòu)2個月的周轉(zhuǎn)金,，確保醫(yī)保待遇按時足額支付。
第八章 法律責(zé)任
第六十二條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的,，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足,，并自欠繳之日起,，按日加收萬分之五的滯納金,；逾期仍不繳納的,，由市人社局處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款,。
用人單位逾期仍未繳納或者補足的,，地稅部門可以向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶,；并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險費的決定,，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥醫(yī)療保險費,。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費的,，地稅部門可以要求該用人單位提供擔(dān)保,，簽訂延期繳費協(xié)議。
用人單位未足額繳納醫(yī)療保險費且未提供擔(dān)保的,，地稅部門可以申請人民法院扣押,、查封、拍賣其價值相當于應(yīng)當繳納醫(yī)療保險費的財產(chǎn),，以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險費,。
第六十三條 原用人單位在與退休人員存續(xù)勞動關(guān)系期間,，存在應(yīng)參而未參加基本醫(yī)療保險情形,，造成該退休人員退休時繳費年限不足的，由原用人單位承擔(dān)勞動關(guān)系存續(xù)期間應(yīng)參而未參保所缺醫(yī)保繳費年限,；非因原用人單位原因造成的,，由退休人員本人負責(zé)。
第六十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點零售藥店等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人社局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金,，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,；情節(jié)嚴重的解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第六十五條 以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的,，由市人社局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,。涉嫌利用偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的,，移交公安部門處理。
第六十六條 市社保局及其工作人員有下列行為之一的,，由社會保險行政部門責(zé)令改正,；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的,，依法承擔(dān)賠償責(zé)任,；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀依規(guī)給予處理：
（一）未履行醫(yī)療保險法定職責(zé)的。
（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的,。
（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的,。
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù),、個人權(quán)益記錄的,。
（五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的,。
第六十七條 地稅部門擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù),、費率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險費的,，由有關(guān)行政部門責(zé)令其追繳應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費,；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀依規(guī)給予處理。
第六十八條 違反《社會保險法》有關(guān)規(guī)定,，隱匿,、轉(zhuǎn)移,、侵占,、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由市人社局,、財政部門,、審計機關(guān)責(zé)令追回；有違法所得的,，沒收違法所得,；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀依規(guī)給予處理。
第六十九條 市人社局和其他有關(guān)行政部門、市社保局,、地稅部門及其工作人員泄露用人單位和個人信息的,，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依紀依規(guī)給予處理；給用人單位或者個人造成損失的,，應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任,。
第七十條 國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán),、玩忽職守,、徇私舞弊的，依紀依規(guī)給予處理,。
第七十一條 違反《社會保險法》規(guī)定,，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。
第九章 附 則
第七十二條 醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn),。
醫(yī)保年度，是指醫(yī)療保險費征繳和結(jié)算年度,，每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)保年度,。每年12月25日至次年的1月3日對參保人員的醫(yī)保檔案信息進行年度結(jié)轉(zhuǎn)，以確認下年度的醫(yī)療保險費和待遇標準,。在此期間,，不辦理任何參保及變更手續(xù)，不享受普通門診統(tǒng)籌,。
參保人員的住院醫(yī)療費用結(jié)算,、普通門診醫(yī)療費用結(jié)算、門診特定項目和特殊病種門診補貼年度與醫(yī)保年度一致,。
第七十三條 因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急,、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用,，若基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時,，由市人民政府統(tǒng)籌解決。
第七十四條 按照“?；?、多層次、可持續(xù)”的醫(yī)療保障工作方針,，建立住院附加醫(yī)療保險（包括大額醫(yī)療保險和住院補充醫(yī)療保險）,，住院附加醫(yī)療保險保費可列入單位成本。
第七十五條 凡參加了本市基本醫(yī)療保險的人員,，必須同時參加大額醫(yī)療保險,。2016年1月1日前退休的參保人員,，大額醫(yī)療保險最低繳費年限為20年；2016年1月1日以后退休的參保人員,，大額醫(yī)療保險不設(shè)最低繳費年限,。基本醫(yī)療保費由單位繳交的退休職工,，其大額醫(yī)療保險保費由用人單位統(tǒng)一繳納,；其他退休人員的大額醫(yī)療保險保費可自行向地稅部門申報，通過社?？ń鹑趲舸U代扣,。
有能力參加住院補充醫(yī)療保險的單位，由用人單位統(tǒng)一參加,。
第七十六條 住院附加醫(yī)療保險的招標由市人社局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)以及政府公開招標程序,，委托具有資質(zhì)的機構(gòu)組織公開招標。市社保局作為投保人與中標承保的商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議,，明確雙方的職責(zé)和被保險人的權(quán)利及違約處理,。住院附加醫(yī)療保險公開招標連續(xù)兩次不成功，則按照最后一次招標文件規(guī)定的條件向社會公告,，再由市社保局負責(zé)經(jīng)辦工作,。
第七十七條 大額醫(yī)療保險費按每人每年132元一次性繳納（領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員從失業(yè)保險基金中列支），住院補充醫(yī)療保險費按每人每年250元一次性繳納,。征收時間為每年的1月,，當年1月至12月為待遇享受期。
住院附加醫(yī)療保險保費,、保障范圍,、待遇標準根據(jù)招標情況適時調(diào)整，報市人民政府批準后施行,。
第七十八條 根據(jù)廣東省人民政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院辦公廳＜轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部,、財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見＞的通知》等有關(guān)文件的規(guī)定，建立韶關(guān)市國家公務(wù)員醫(yī)療補助,。具體辦法由市人社局會同市財政局等另行制定,。
第七十九條 市人社局可以根據(jù)本辦法制定《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險結(jié)算管理辦法》、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》,、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評辦法》,、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險單病種管理辦法》等相關(guān)管理辦法。
第八十條 本辦法自2016年3月1日起施行,，有效期五年,。原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策執(zhí)行至2016年2月29日,。本辦法施行前,，用人單位已按原《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（韶府令〔2009〕57號）第十二條規(guī)定,，選擇為已退休人員逐月繳交醫(yī)療保險費的，繼續(xù)由原用人單位為該退休人員繳交至最低繳費年限,。其他與本辦法相抵觸的,，以本辦法為準。