• 【發(fā)布單位】國家安全監(jiān)管總局
• 【發(fā)布文號】安監(jiān)總管一〔2007〕176號
• 【發(fā)布日期】2007-08-26
• 【生效日期】2007-08-26
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國家安全監(jiān)管總局
• 【所屬類別】政策參考

國家安全監(jiān)管總局關(guān)于山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團有限公司“8.19”鋁液外溢爆炸重大事故的通報

國家安全監(jiān)管總局關(guān)于山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團有限公司“8.19”鋁液外溢爆炸重大事故的通報

(安監(jiān)總管一〔2007〕176號)





各省,、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：



 2007年8月19日20時10分左右,，位于山東省濱州市鄒平縣境內(nèi)的山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團下屬的鋁母線鑄造分廠發(fā)生鋁液外溢爆炸重大事故,，造成16人死亡、59人受傷（其中13人重傷）,，初步估算事故直接經(jīng)濟損失665萬元,。



 事故發(fā)生后,，中央領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，要求核查情況,，查明死傷人數(shù),、事故原因，千方百計搶救傷員,，對事故現(xiàn)場要加強管理,，防止坍塌傷人。國家安全監(jiān)管總局,、山東省委省政府主要負責(zé)同志分別對事故救援和處理作出部署,。山東省政府領(lǐng)導(dǎo)及時趕到事故現(xiàn)場，組織指導(dǎo)救援工作,。國家安全監(jiān)管總局組織有關(guān)專家趕赴事故現(xiàn)場,，協(xié)助、指導(dǎo)事故調(diào)查處理等工作,。根據(jù)初步調(diào)查分析,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報如下：



 一、事故單位基本情況



 山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團有限公司是一家股份制企業(yè),，濱州魏橋鋁業(yè)科技有限公司是魏橋創(chuàng)業(yè)集團下屬的全資子公司,，有4個氧化鋁分廠、5個電解鋁分廠和1個鋁母線分廠,。鋁母線鑄造分廠總投資420萬元,，于2006年10月開工建設(shè)，無正規(guī)設(shè)計單位設(shè)計,，由江蘇華能建設(shè)工程集團有限公司負責(zé)施工,，南通瑞達監(jiān)理有限責(zé)任公司實施監(jiān)理，2007年7月6日完工投產(chǎn),，鋁母線年設(shè)計生產(chǎn)能力3萬噸,。鋁母線鑄造分廠鑄造車間主要設(shè)備有6臺由哈爾濱松江電爐有限公司生產(chǎn)的40噸混合爐,由昆明重工生產(chǎn)的3臺16噸普通鋁錠鑄造機,4臺鋁母線鑄造機。鋁液來自約22公里外魏橋鋁液科技有限公司所屬電解鋁廠,，采用非專用汽車運輸,。



 二、事故發(fā)生經(jīng)過



 2007年8月19日16∶00,，山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團所屬鋁母線鑄造分廠生產(chǎn)乙班接班組織生產(chǎn),，當(dāng)班在崗人員27人，首先由1號40噸混合爐向1號鋁母線鑄造機供鋁液生產(chǎn)鋁母線,，因鋁母線鑄造機的結(jié)晶器漏鋁,，崗位工人堵住混合爐爐眼后停止鑄造工作。19∶00左右,，混合爐開始向2號普通鋁錠鑄造機供鋁液生產(chǎn)普通鋁錠,，至19∶45左右,，混合爐的爐眼鋁液流量異常增大、出現(xiàn)跑鋁,，鋁液溢出流槽流到地面,，部分鋁液進入1號普通鋁錠鑄造機分配器的循環(huán)冷卻水回水坑內(nèi)，熔融鋁液與水發(fā)生反應(yīng)形成大量水蒸汽,，體積急劇膨脹,，在一個相對密閉的空間中，能量大量聚集無法釋放,，約20∶10發(fā)生劇烈爆炸,。事故造成廠房東區(qū)8跨頂蓋板全部塌落，中間5跨的鋼屋架完全嚴重扭曲變形且倒塌,，南北兩側(cè)墻體全部倒塌，東側(cè)辦公室門窗全部損毀,。1號普通鋁錠鑄造機頭部由西向東向上翻折,。原鑄造機頭部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸沖擊坑。1號混合爐與2號混合爐之間的溜槽嚴重移位,。兩臺天車部分損壞,。臨近廠房局部受損。



 三,、事故原因初步分析



 經(jīng)專家對事故現(xiàn)場初步勘察分析,，造成這起事故發(fā)生的主要原因是：



 （一）直接原因：當(dāng)班生產(chǎn)時，1號混合爐放鋁口爐眼磚內(nèi)套(材質(zhì)為炭化硅)缺失（是否脫落或破碎,，由于現(xiàn)場知情人全部在事故中遇難,，現(xiàn)場反復(fù)搜尋爐眼磚內(nèi)套未果，目前難以判斷事故前內(nèi)套的真實狀態(tài)）,導(dǎo)致爐眼變大,、鋁液失控后,大量高溫鋁液溢出溜槽,，流入1號16噸普通鋁錠鑄造機分配器南側(cè)的循環(huán)冷卻水回水坑,在相對密閉空間內(nèi)，熔融鋁與水發(fā)生反應(yīng)同時產(chǎn)生大量蒸汽,壓力急劇升高,能量聚集發(fā)生爆炸,。



 （二）間接原因



 1.該工程由無設(shè)計資質(zhì)的山東魏橋鋁電有限公司進行設(shè)計,。



 2.設(shè)計圖紙存在重大缺陷。鑄造機循環(huán)水回水系統(tǒng)設(shè)計違反了排水而不存水的原則,。該廠鑄造車間回水管鋪設(shè)角度過小,靜態(tài)時管內(nèi)余水達到管徑的三分之一,，回水坑內(nèi)水深約0.92米，循環(huán)水運行時回水坑內(nèi)水深約1.28米,常規(guī)設(shè)計應(yīng)不大于0.2米,。上述情況的存在造成鋁液流出后與大量冷卻水接觸發(fā)生爆炸,。



 3.工廠現(xiàn)場建設(shè)施工違反設(shè)計。一是將1號鑄造機北側(cè)和2號鑄造機南側(cè)的回水坑表面用30cm混凝土澆鑄封死,，導(dǎo)致大量鋁液與水接觸后產(chǎn)生的水蒸汽無法釋放,，能量大量聚集,，壓力急劇升高爆炸。二是廠房東區(qū)原設(shè)計為三條16噸普通鋁錠鑄造機生產(chǎn)線,，現(xiàn)場實際安裝了兩條16噸普通鋁錠鑄造機生產(chǎn)線和兩條鋁母線鑄造機生產(chǎn)線,。造成現(xiàn)場通道變窄，事故發(fā)生時影響現(xiàn)場人員撤離,，是事故發(fā)生后人員傷亡擴大的原因之一,。



 4.現(xiàn)場應(yīng)急處置不當(dāng)。該廠應(yīng)急預(yù)案第二條第五款規(guī)定：“如爐眼磚發(fā)生漏鋁,，在短時間處理不好,，應(yīng)及時撤離現(xiàn)場”。而當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)漏鋁后,，二十分鐘左右未處理好,，當(dāng)班人員不但未撤離，反而更多人員涌入,，是導(dǎo)致事故傷亡擴大的重要原因,。



 5.工廠制定的部分工藝技術(shù)和安全操作規(guī)程未履行審核和批準程序，也無發(fā)布和實施日期,，且內(nèi)容不明確,、不具體，如放鋁口操作未對控流,、放流和巡視檢查作出規(guī)定,。



 6.工廠制定的應(yīng)急預(yù)案不符合規(guī)范要求，內(nèi)容缺失,，可操作性差,。無應(yīng)急報告程序、聯(lián)絡(luò)方式,、組織機構(gòu)和應(yīng)急處置的具體措施,。



 目前，山東省已經(jīng)成立事故調(diào)查組,，事故原因正在進一步調(diào)查中,。



 這起事故是多年來有色行業(yè)鋁液外溢爆炸造成的罕見重大傷亡事故，經(jīng)濟損失慘重,，社會負面影響較大,，教訓(xùn)十分深刻。



 四,、有關(guān)要求



 為認真貫徹落實中央領(lǐng)導(dǎo)同志指示精神,，深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強冶金、有色行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,，遏制重,、特大事故發(fā)生，提出以下要求：



 （一）進一步抓好建設(shè)項目“三同時”安全管理制度的落實工作



 冶金,、有色企業(yè)在新建,、改建、擴建項目時,，按照國家相關(guān)法規(guī),、標準和程序，必須選擇有設(shè)計資質(zhì)的單位進行建設(shè)項目設(shè)計,，按規(guī)定履行立項申請,、審批、審查等各項程序,，未設(shè)計或無資質(zhì)設(shè)計的建設(shè)項目,，一律不得投入生產(chǎn)和使用；必須嚴格按設(shè)計圖紙組織施工,，嚴格執(zhí)行設(shè)計變更程序,不得隨意改變工藝布局和增減設(shè)備,；企業(yè)必須按照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)要求，嚴格執(zhí)行“三同時”制度,，對建設(shè)項目的生產(chǎn)工藝、設(shè)備選型,、水,、油、汽等系統(tǒng)配置,、廠區(qū)生產(chǎn)單元布局和物料運輸設(shè)計中的危險源進行風(fēng)險辨識,，落實控制重大危險源的工程技術(shù)方案和措施，從源頭上控制風(fēng)險,，確保建設(shè)項目本質(zhì)安全,。監(jiān)理單位應(yīng)制定工程監(jiān)理方案和規(guī)程，對建設(shè)項目的材料采購質(zhì)量,、工程質(zhì)量,、合理工期、重要施工作業(yè)和施工現(xiàn)場等進行全面管理,，堅決杜絕施工過程中的材料以次充好,、偷工減料、違規(guī)建設(shè)和施工等行為,。



 （二）突出重點,，開展冶金、有色企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查



 冶金、有色企業(yè)要立即以近期國務(wù)院開展的隱患排查治理專項行動為契機,，精心組織,，突出檢查重點。要檢查熔融金屬重包的吊具,、內(nèi)襯是否完整,，鍋爐、風(fēng)包,、汽包等壓力容器是否定期檢定,，各類冶金爐是否存在帶病運行，有毒有害,、易燃易爆氣體的生產(chǎn),、運輸、儲存和使用等環(huán)節(jié)防泄漏,、防爆炸措施的落實情況,，生產(chǎn)現(xiàn)場防范各類機械事故和人員傷害的安全防護措施、安全標志,、監(jiān)控報警,、聯(lián)鎖和自動保護裝置的設(shè)置和運行情況，尤其要檢查熔融金屬與水,、油,、汽等物質(zhì)的隔離防爆措施落實情況。針對發(fā)現(xiàn)的重大隱患要落實治理方案,、治理資金和責(zé)任人,，限期進行整改。



 （三）冶金,、有色企業(yè)要認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任



 堅決貫徹“安全第一,、預(yù)防為主、綜合治理”的方針,，擺正企業(yè)安全與效益,、安全與生產(chǎn)的關(guān)系，加大安全生產(chǎn)投入,、危險源監(jiān)控和隱患治理,，加強安全管理機構(gòu)建設(shè)和人員培訓(xùn)，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,，健全崗位安全操作規(guī)程,。特別是在產(chǎn)能擴張、企業(yè)改制過程中要同步加強安全生產(chǎn)管理工作,，做到機構(gòu),、人員,、資金、培訓(xùn),、管理五落實,。對關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施的安全管理,，要落實操作規(guī)程,、安全制度、安全職責(zé),，定期檢測檢驗和維護保養(yǎng),，及時排查整改隱患。中央管理的冶金,、有色企業(yè)要做安全生產(chǎn)的表率和典范,，積極推行安全標準化工作。



 （四）嚴格應(yīng)急救援預(yù)案管理



 各冶金,、有色企業(yè)針對生產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的漏爐,、熔融金屬重包傾覆、壓力容器爆炸,、有毒有害氣體泄漏等重大險情或事故,，要制定切實有效的應(yīng)急救援預(yù)案。必須按照應(yīng)急救援預(yù)案編制導(dǎo)則的有關(guān)要求,，明確應(yīng)急組織機構(gòu),、報告程序、應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式,、應(yīng)急處置方案和應(yīng)急物資儲備等具體內(nèi)容,，保證應(yīng)急情況下的隔離、疏散,、搶險、救援等工作的順利開展,。要加強應(yīng)急救援預(yù)案的培訓(xùn)和演練,，強化崗位作業(yè)人員對生產(chǎn)工藝流程的學(xué)習(xí)和掌握，定期開展實戰(zhàn)演習(xí),，確保應(yīng)急狀態(tài)下各項應(yīng)急處置工作開展有序,。要結(jié)合生產(chǎn)的具體實際，定期對預(yù)案進行補充和完善,，確保預(yù)案的實效性,。



 （五）加大力度，強化對企業(yè)的安全監(jiān)管工作



 各級安全監(jiān)管部門對本轄區(qū)的冶金,、有色金屬企業(yè)要摸清底數(shù),，掌握其安全生產(chǎn)狀況，明確本地區(qū)重點監(jiān)管的企業(yè)，做到分類監(jiān)管,；要按照總局的要求,，在地方政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，會同地方行業(yè)管理部門立即對冶金,、有色企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作情況開展安全督查,。重點檢查企業(yè)安全投入、危險源監(jiān)控,、隱患整改,、關(guān)鍵崗位責(zé)任制、主要設(shè)備設(shè)施安全維護,、建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”等情況,。要從源頭上把住安全生產(chǎn)準入關(guān)，對沒有正規(guī)設(shè)計和不按設(shè)計施工的建設(shè)項目一律不得投入生產(chǎn)和使用,。要督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)的超前防范工作,，監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)認真履行主體責(zé)任，做好從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和排查治理重大隱患等關(guān)鍵環(huán)節(jié),；對冶金,、有色企業(yè)生產(chǎn)過程中的冶金爐、鍋爐等關(guān)鍵部位和事故易發(fā)多發(fā)工序,，督促企業(yè)立即排查并及時消除事故隱患,，防止和遏制重特大事故的發(fā)生。



 請各?。▍^(qū),、市）安全監(jiān)管局速將本通報轉(zhuǎn)發(fā)到當(dāng)?shù)馗饕苯稹⒂猩髽I(yè),。抄送行業(yè)管理部門,。



 二○○七年八月二十六日