• 【發(fā)布單位】汕頭市
• 【發(fā)布文號】汕府〔2007〕172號
• 【發(fā)布日期】2007-12-28
• 【生效日期】2007-12-28
• 【失效日期】--
• 【文件來源】汕頭市
• 【所屬類別】政策參考

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知
 
(汕府〔2007〕172號)





 各區(qū)縣人民政府,，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：



 《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》業(yè)經(jīng)2007年11月22日汕頭市人民政府第十二屆第13次常務(wù)會議審議通過,，現(xiàn)予公布,，自2008年1月1日起施行。



 二○○七年十二月二十八日



 汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法




第一條 為了加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種的規(guī)范管理，根據(jù)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》,，結(jié)合本市實際,，制定本辦法。




第二條 本辦法適用于下列人員（以下統(tǒng)稱參保人）：



 （一）已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,；



 （二）已在本市參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險,，且連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費時間滿12個月的人員。



 已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,，自用人單位停止繳納基本醫(yī)療保險費的次月起3個月內(nèi),，或者自領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的次月起3個月內(nèi)，改為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的,，適用本辦法有關(guān)參保人的規(guī)定,。




第三條 以下疾病或者治療項目納入本市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍：



 （一）惡性腫瘤；



 （二）心臟?。á蚣壖耙陨闲墓δ懿蝗?；



 （三）慢性腎功能衰竭；



 （四）腎臟,、肝臟、骨髓移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）,；



 （五）腦血管意外后遺癥,；



 （六）帕金森病,；



 （七）精神分裂癥或者情感性精神?。?


 （八）再生障礙性貧血,、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）,；



 （九）血友病,；



 （十）骨髓增生異常綜合癥,；



 （十一）肝硬化（失代償期）；



 （十二）慢性阻塞性肺疾??；



 （十三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；



 （十四）尿崩癥,；



 （十五）糖尿病,。




第四條 參保人患有特定病種的，可以向市勞動和社會保障行政部門申請享受門診特定病種基本醫(yī)療保險待遇,。



 參保人申請享受門診特定病種基本醫(yī)療保險待遇的,，需由具備資格的定點醫(yī)療機構(gòu)作病情初審鑒定后，再由市勞動和社會保障行政部門組織專家鑒定,。具體鑒定辦法及標準由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門另行制定,。




第五條 參保人經(jīng)市勞動和社會保障行政部門鑒定符合條件的,，自鑒定符合條件當月起，在下列情況下發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費用,，屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的,，可以按規(guī)定報銷：



 （一）在我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)或者購藥的,；



 （二）因異地定居或者常駐異地（連續(xù)一年以上）,，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)（已按規(guī)定在我市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)）就醫(yī)購藥的；



 （三）因患精神分裂癥或者情感性精神病在居住地的社區(qū)康復(fù)診所,、慢性病防治站就醫(yī)購藥的,；



 （四）經(jīng)批準前往非定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的,；



 （五）因腎臟,、肝臟、骨髓移植術(shù)后服用抗排斥藥品,，在原藥品生產(chǎn)廠家或者開展手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)購藥的,。



 報銷特定病種門診醫(yī)療費用所需的資金，由基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌賬戶支付,。




第六條 在基本醫(yī)療保險基金報銷特定病種門診醫(yī)療費用時,，應(yīng)當符合起付標準以及本辦法附表關(guān)于基本醫(yī)療費用申報限額的規(guī)定。



 特定病種門診醫(yī)療費用6個月內(nèi)累計不超過起付標準（500元）的,，由參保人自付,；超過起付標準至基本醫(yī)療費用申報限額的部分，由參保人和基本醫(yī)療保險基金按本辦法附表規(guī)定的比例共同負擔,。



 參保人同時患有多項門診特定病種的,，基本醫(yī)療費用申報限額及報銷比例按最高的一種核定。




第七條 門診特定病種范圍,、基本醫(yī)療費用申報限額以及基本醫(yī)療保險基金的起付標準和負擔比例等需要調(diào)整時,，由市勞動和社會保障行政部門擬定調(diào)整方案報市政府批準后公布執(zhí)行。




第八條 從事門診特定病種鑒定工作的定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須堅持標準,，規(guī)范診斷,，認真審核，嚴格把關(guān),。醫(yī)務(wù)人員,、參保人有弄虛作假等行為的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險金,，并由市勞動和社會保障行政部門停止該醫(yī)務(wù)人員的門診特定病種鑒定資格,。




第九條 本辦法由市勞動保障行政部門負責(zé)解釋。




第十條 本辦法自2008年1月1日起施行。2000年12月29日汕頭市人民政府頒布的《汕頭經(jīng)濟特區(qū)職工基本醫(yī)療保險特殊門診管理暫行辦法》同時廢止,。