印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》的通知

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》的通知
 
(汕府〔2007〕172號(hào))





 各區(qū)縣人民政府,，市政府各部門,、各直屬機(jī)構(gòu)：



 《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》業(yè)經(jīng)2007年11月22日汕頭市人民政府第十二屆第13次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布,，自2008年1月1日起施行,。



 二○○七年十二月二十八日



 汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法




第一條 為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的規(guī)范管理，根據(jù)《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》,，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法。




第二條 本辦法適用于下列人員（以下統(tǒng)稱參保人）：



 （一）已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,；



 （二）已在本市參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn),，且連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間滿12個(gè)月的人員。



 已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，自用人單位停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起3個(gè)月內(nèi),，或者自領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的次月起3個(gè)月內(nèi)，改為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，適用本辦法有關(guān)參保人的規(guī)定,。




第三條 以下疾病或者治療項(xiàng)目納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍：



 （一）惡性腫瘤；



 （二）心臟?。á蚣?jí)及以上心功能不全）,；



 （三）慢性腎功能衰竭；



 （四）腎臟,、肝臟,、骨髓移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；



 （五）腦血管意外后遺癥,；



 （六）帕金森?。?


 （七）精神分裂癥或者情感性精神??；



 （八）再生障礙性貧血、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）,；



 （九）血友??；



 （十）骨髓增生異常綜合癥；



 （十一）肝硬化（失代償期）,；



 （十二）慢性阻塞性肺疾?。?


 （十三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；



 （十四）尿崩癥,；



 （十五）糖尿病。




第四條 參保人患有特定病種的,，可以向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)享受門診特定病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。



 參保人申請(qǐng)享受門診特定病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，需由具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作病情初審鑒定后,，再由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門組織專家鑒定,。具體鑒定辦法及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門另行制定。




第五條 參保人經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門鑒定符合條件的,，自鑒定符合條件當(dāng)月起,，在下列情況下發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,，可以按規(guī)定報(bào)銷：



 （一）在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)或者購(gòu)藥的；



 （二）因異地定居或者常駐異地（連續(xù)一年以上）,，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（已按規(guī)定在我市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)）就醫(yī)購(gòu)藥的；



 （三）因患精神分裂癥或者情感性精神病在居住地的社區(qū)康復(fù)診所,、慢性病防治站就醫(yī)購(gòu)藥的,；



 （四）經(jīng)批準(zhǔn)前往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的,；



 （五）因腎臟,、肝臟、骨髓移植術(shù)后服用抗排斥藥品,，在原藥品生產(chǎn)廠家或者開(kāi)展手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥的,。



 報(bào)銷特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用所需的資金，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌賬戶支付,。




第六條 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，應(yīng)當(dāng)符合起付標(biāo)準(zhǔn)以及本辦法附表關(guān)于基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)限額的規(guī)定。



 特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用6個(gè)月內(nèi)累計(jì)不超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)（500元）的,，由參保人自付,；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)限額的部分，由參保人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法附表規(guī)定的比例共同負(fù)擔(dān),。



 參保人同時(shí)患有多項(xiàng)門診特定病種的,，基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)限額及報(bào)銷比例按最高的一種核定,。




第七條 門診特定病種范圍、基本醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)限額以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和負(fù)擔(dān)比例等需要調(diào)整時(shí),，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門擬定調(diào)整方案報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行,。




第八條 從事門診特定病種鑒定工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診斷,，認(rèn)真審核,，嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)務(wù)人員,、參保人有弄虛作假等行為的,，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門停止該醫(yī)務(wù)人員的門診特定病種鑒定資格,。




第九條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,。




第十條 本辦法自2008年1月1日起施行。2000年12月29日汕頭市人民政府頒布的《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診管理暫行辦法》同時(shí)廢止,。

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