• 【發(fā)布單位】浙江省溫州市
• 【發(fā)布文號(hào)】溫州市人民政府令第90號(hào)
• 【發(fā)布日期】2007-03-06
• 【生效日期】2007-03-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】溫州市
• 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī)

溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

(溫州市人民政府令第90號(hào))





 《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市人民政府第47次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布,，自2007年3月1日起施行,。



代市長(zhǎng)邵占維

二○○七年三月六日





溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法




第一章 總則




第一條 為建立和完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)的基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家,、省有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法,。




第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人：



 （一）城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè),、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工（含退休,、退職人員）,；



 （二）已在本統(tǒng)籌地區(qū)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的當(dāng)?shù)貞?hù)籍靈活就業(yè)人員；



 （三）市政府確定的城鎮(zhèn)其他居民,。




第三條 建立和完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則:



 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),；



 （二）參保范圍內(nèi)的所有單位和個(gè)人必須參加醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)行屬地管理；



 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員共同負(fù)擔(dān),；



 （四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合,；



 （五）建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，以大病醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保障體系,。




第四條 溫州市區(qū)（含鹿城區(qū),、甌海區(qū)、龍灣區(qū),、溫州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)）和各縣（市）分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū),，按照屬地管理的原則，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集,、使用和管理,。




第五條 溫州市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施,。各縣（市）勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén),。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。



 地稅部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作,。



 各級(jí)財(cái)政,、審計(jì)、物價(jià),、衛(wèi)生,、食品藥品監(jiān)管等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。




第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和管理




第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成,。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度全省職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。




第七條 參保單位統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：



 （一）機(jī)關(guān),、財(cái)政全額撥款事業(yè)單位,。



 按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的6%,，按月繳納,。



 （二）其他參保單位。



 1.在職人員：按本單位全部在職人員本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的6%,，按月繳納；



 2.2000年10月1日后（含）陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員,，在辦理退休手續(xù)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的,，由用人單位一次性為其補(bǔ)足20年；



 3.2000年10月1日前（不含）已退休,、退職人員,，用人單位按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的6%×12個(gè)月×退休退職人員應(yīng)繳年限”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請(qǐng)分期繳納,，分期繳納期限為3至10年,。退休、退職人員應(yīng)繳年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的計(jì)算至75周歲,，70周歲以上的按5年計(jì)算（下同）,。




第八條 城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：



 （一）法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費(fèi)年限同本辦法第七條第(二)項(xiàng)其他參保單位的在職人員,，按年度繳納，逐步過(guò)渡到按月繳納,；



 （二）參加養(yǎng)老保險(xiǎn)且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的6%×12個(gè)月×20年”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納,。




第九條 個(gè)人帳戶(hù)按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：



 （一）參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的2%,，按月繳納,，按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶(hù)；



 （二）職工個(gè)人（不含退休,、退職人員）按本年度繳費(fèi)基數(shù)的2%,，按月繳納。




第十條 參保單位,、參保人員必須按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門(mén)按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納,；逾期仍不繳納的,，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起,，按日加收2‰滯納金,。滯納金并入統(tǒng)籌基金。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免,，不計(jì)征稅費(fèi),。




第十一條 用人單位不按規(guī)定參保或者參保單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未按規(guī)定補(bǔ)繳的,，其在職職工和退休,、退職人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由所在單位承擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。



 參保單位中斷繳費(fèi)后重新開(kāi)始繳納并補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后,，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。




第十二條 靈活就業(yè)人員逾期不繳納的,，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)后重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，須再連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月,，在第7個(gè)月開(kāi)始重新享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



 中斷繳費(fèi)后選擇補(bǔ)繳的,，按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足中斷的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，承認(rèn)中斷期間的繳費(fèi)年限，但不享受中斷期間及重新繳費(fèi)開(kāi)始6個(gè)月內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。




第十三條 統(tǒng)籌基金按年度繳費(fèi)的,，1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi),；按月繳費(fèi)的，3個(gè)月不繳費(fèi)即視為中斷繳費(fèi),。



 首次參保的單位和靈活就業(yè)人員,，不能補(bǔ)繳參保前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。




第十四條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度,、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,。醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)列入各級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取,。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,，由財(cái)政部門(mén)依法進(jìn)行監(jiān)督。審計(jì)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行審計(jì),。




第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：



 （一）當(dāng)年籌集的部分,，按同期銀行活期存款利率計(jì)息；



 （二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息,；



 （三）存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年零存整取儲(chǔ)蓄利率計(jì)息,，并不低于該檔次利率水平,。




第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：



 （一）國(guó)家機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，在社會(huì)保障費(fèi)中列支,；



 （二）其他事業(yè)單位,，在醫(yī)療費(fèi)中列支；



 （三）企業(yè)在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支,。




第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)




第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)實(shí)行分別管理,，分開(kāi)核算，不得相互擠占挪用,。




第十八條 個(gè)人帳戶(hù)由兩部分組成：參保人員（不含退休,、退職人員）按本年度繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)；參保單位按本單位全體人員（含退休,、退職人員）本年度醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按不同年齡段劃入個(gè)人帳戶(hù)。具體比例為：



 （一）45周歲以下的,，按繳費(fèi)基數(shù)的1.5％劃入；



 （二）45周歲（含）以上至退休,、退職前的,，按繳費(fèi)基數(shù)的1.8%劃入；



 （三）退休或退職后至70周歲以下的，按繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入,；



 （四）70周歲（含）以上的,，按繳費(fèi)基數(shù)的2.3%劃入。




第十九條 統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下,、個(gè)人自負(fù)部分以外的住院醫(yī)療費(fèi)用和部分特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,。




第二十條 個(gè)人帳戶(hù)主要用于下列門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用：



 （一）個(gè)人帳戶(hù)當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(mén)（急）診費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用；



 （二）個(gè)人帳戶(hù)歷年結(jié)余資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(mén)（急）診費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用,。




第二十一條 個(gè)人帳戶(hù)的管理:



 （一）個(gè)人帳戶(hù)年初預(yù)劃,，當(dāng)年全部資金可以在本年度內(nèi)調(diào)劑使用；



 （二）一個(gè)年度內(nèi),，參保人員年齡段發(fā)生變化的,，當(dāng)年個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不變，從下一年度起予以調(diào)整,；



 （三）參保人員辭職,、被辭退、被開(kāi)除或與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的,，個(gè)人帳戶(hù)余額一次性退還本人,；



 （四）參保人員死亡后，個(gè)人帳戶(hù)余額可由其法定繼承人依法繼承,；



 （五）參保人員出國(guó)（境）定居的,，個(gè)人帳戶(hù)余額一次性發(fā)還本人；



 （六）參保人員工作調(diào)動(dòng)的,，個(gè)人帳戶(hù)余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地,，調(diào)入地未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的，其個(gè)人帳戶(hù)余額可一次性發(fā)還本人,；當(dāng)年度個(gè)人帳戶(hù)有透支的,，應(yīng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)；



 （七）異地轉(zhuǎn)入的參保人員,，根據(jù)其轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡,，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個(gè)人帳戶(hù)；



 （八）參保人員個(gè)人帳戶(hù)中當(dāng)年劃入額不計(jì)息,，上年末個(gè)人帳戶(hù)余額按銀行同期居民儲(chǔ)蓄活期存款利率計(jì)息,，每年度計(jì)息一次。




第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇




第二十二條 參保單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，其全部參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。



 已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇,。




第二十三條 首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員,，按年度繳費(fèi)的,，在首次繳費(fèi)后的第7個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；按月繳費(fèi)的,，在連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月后,，從第7個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。




第二十四條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的,，由參保單位或靈活就業(yè)人員一次性補(bǔ)足20年后,，可終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇。




第二十五條 市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1400元。



 一個(gè)年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn),。參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級(jí)別高低不同的,，按其各次住院中所住醫(yī)院級(jí)別最高的一次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。




第二十六條 參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的符合范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分由個(gè)人自負(fù),，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分按以下辦法支付：



 （一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至全省職工年平均工資1倍（含）以下的部分,，在職人員統(tǒng)籌基金支付80％，個(gè)人自負(fù)20％;退休人員統(tǒng)籌基金支付90％,，個(gè)人自負(fù)10％,。



 （二）全省職工年平均工資1倍以上至2倍（含）以下的部分，在職人員統(tǒng)籌基金支付85％,，個(gè)人自負(fù)15％;退休人員統(tǒng)籌基金支付92.5％,，個(gè)人自負(fù)7.5％。



 （三）全省職工年平均工資2倍以上至3倍（含）以下的部分,，在職人員統(tǒng)籌基金支付90%,，個(gè)人自負(fù)10％;退休人員統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自負(fù)5%,。



 （四）全省職工年平均工資3倍以上至4倍（含）以下的部分,，在職人員統(tǒng)籌基金支付92%，個(gè)人自負(fù)8%;退休人員統(tǒng)籌基金支付96%,，個(gè)人自負(fù)4%,。




第二十七條 下列特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院：



 （一）各類(lèi)惡性腫瘤的治療,；



 （二）器官移植后的抗排異治療,；



 （三）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析,；



 （四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療,；



 （五）再生障礙性貧血的治療；



 （六）血友病的治療,。



 統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)可以會(huì)同財(cái)政,、衛(wèi)生部門(mén)根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況提出特殊病種范圍的調(diào)整方案,，報(bào)同級(jí)人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。




第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍和服務(wù)項(xiàng)目必須符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍》,、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄》。



 參保人員需要使用乙類(lèi)藥品,、乙類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，先由個(gè)人自理部分醫(yī)療費(fèi)后，再按規(guī)定支付,。




第二十九條 參保人員轉(zhuǎn)外地治療或出差,、到外地休假期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)外地治療特殊病種的門(mén)診費(fèi)用,，均先由個(gè)人自理10%,再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌待遇報(bào)銷(xiāo),；其中參保公務(wù)員按公務(wù)員補(bǔ)助政策規(guī)定支付。




第三十條 參保人員因緊急情況需在統(tǒng)籌地區(qū)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，先由個(gè)人墊付,，由用人單位或個(gè)人按有關(guān)規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。




第三十一條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：



 （一）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用；



 （二）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī),、購(gòu)藥或到外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,；



 （三）出國(guó)或出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；



 （四）因交通事故,、醫(yī)療事故,、大面積食物中毒及其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；



 （五）因違法犯罪,、酗酒,、斗毆、自殺,、自殘,、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；



 （六）工傷,、生育,、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理；



 （七）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi),。




第三十二條 離休干部（老紅軍）,、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由原渠道解決,。




第三十三條 建國(guó)前參加革命的老工人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,用人單位應(yīng)給予建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。其符合范圍的應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的住院醫(yī)療費(fèi),，用人單位予以全額補(bǔ)助；門(mén)診醫(yī)療費(fèi),，用人單位予以補(bǔ)助50%,。




第三十四條 市級(jí)（含）以上勞動(dòng)模范和1956年至1964年期間的省先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi),，按有關(guān)規(guī)定支付,。




第三十五條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受?chē)?guó)家規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助政策,。



 《公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)制定,，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。




第三十六條 企業(yè)及不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的有關(guān)事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上,，應(yīng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，所需補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支,。




第五章 大病醫(yī)療救助




第三十七條 建立大病醫(yī)療救助金,，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用,。大病醫(yī)療救助金由下列項(xiàng)目組成：



 （一）參保人員個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi),；



 （二）每年從當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金提取3%；



 （三）財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼,；



 （四）社會(huì)捐贈(zèng)或其他,。




第三十八條 參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。參保人員大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：



 （一）在職人員每人每月5元,，由參保單位在其工資中代扣代繳,，按月繳納；



 （二）靈活就業(yè)人員每人每月5元,，按年度繳納,，逐步過(guò)渡到按月繳納；



 （三）退休,、退職人員每人每月3元,，由工資（養(yǎng)老金）發(fā)放單位代扣代繳,按月繳納。




第三十九條 在一個(gè)年度內(nèi),，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門(mén)診）醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上15萬(wàn)以下部分,，在職人員大病救助金支付80%，退休,、退職人員大病救助金支付90%,。




第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理




第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。



 經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)食品藥品監(jiān)管等有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的零售藥店,均可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格,。



 勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生,、食品藥品監(jiān)管部門(mén)根據(jù)中西醫(yī)并舉,，基層、專(zhuān)科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,，合理配置資源,、方便就醫(yī)的原則經(jīng)審查確定后,頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū),并向社會(huì)公布。



 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同,，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。




第四十一條 參保人員就醫(yī)購(gòu)藥,，應(yīng)當(dāng)出示社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店必須校驗(yàn)社會(huì)保障卡和醫(yī)療證,，做到人、證,、卡相符,，方可刷卡消費(fèi)。




第四十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí),應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定額度的預(yù)付款,用于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。



 參保人員住院治療終結(jié)時(shí),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知出院，及時(shí)辦理出院手續(xù),。參保人員無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的,，自通知之日起一切費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。




第四十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)向參保人員收取;醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳,。




第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單,、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。



 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后,，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,。



 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。




第四十五條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理,，建立報(bào)銷(xiāo)支付審核監(jiān)管制度,。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立報(bào)銷(xiāo)審核責(zé)任制，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全,。




第四十六條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)成立由醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)家組成的醫(yī)療技術(shù)鑒定小組，履行以下職能：



 （一）為醫(yī)療保險(xiǎn)配套政策的制定提供專(zhuān)業(yè)咨詢(xún),；



 （二）為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo),；



 （三）對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療行為進(jìn)行技術(shù)鑒定,；



 （四）其他相關(guān)職能。




第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室,，明確專(zhuān)人負(fù)責(zé),，制定落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定,。




第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)終端,，并與勞動(dòng)保障行政部門(mén)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。




第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理和職業(yè)道德教育,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用,。




第五十條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管檢查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為,，并將監(jiān)督檢查情況向社會(huì)公布。



 勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí),，定點(diǎn)單位和有關(guān)人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供有關(guān)檔案,、病歷和數(shù)據(jù)等相關(guān)材料,。




第五十一條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)會(huì)同財(cái)政、物價(jià),、衛(wèi)生,、食品藥品監(jiān)管部門(mén)組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度考核,。年度考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府予以獎(jiǎng)勵(lì)。年度考核連續(xù)3年為優(yōu)等的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店,，授予“信用單位”稱(chēng)號(hào)。




第五十二條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店信用檔案,，將監(jiān)督檢查、年度考核發(fā)現(xiàn)的情況和投訴舉報(bào)查實(shí)的情況如實(shí)記入信用檔案,。




第七章 法律責(zé)任




第五十三條 違反本辦法規(guī)定,，法律、法規(guī)和規(guī)章已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定,。




第五十四條 用人單位有下列行為之一的,，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正,、通報(bào)批評(píng),；情節(jié)嚴(yán)重的，依法予以處罰：



 （一）瞞報(bào)職工人數(shù)的,；



 （二）將患重病人員掛靠本單位,，為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的；



 （三）采取欺騙,、虛構(gòu)事實(shí),、偽造憑證等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；



 （四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為,。




第五十五條 參保人員有下列行為之一的,，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正,、通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的,，可以暫停其3至6個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，并依法予以處罰：



 （一）將醫(yī)療證、社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī),、購(gòu)藥的,；



 （二）偽造或冒用他人醫(yī)療證、社會(huì)保障卡就診,、購(gòu)藥的,；



 （三）采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí),、偽造憑證等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,；



 （四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。




第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，依照合同約定承擔(dān)責(zé)任,；由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期整改,、通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的,，暫停其定點(diǎn)資格3至12個(gè)月,；拒不整改或經(jīng)整改仍不符合要求的，取消其定點(diǎn)資格：



 （一）診治、記帳不校驗(yàn)醫(yī)療證,、社會(huì)保障卡,，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的,；



 （二）不執(zhí)行診療常規(guī),、不掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)或允許、縱容冒名就診,、掛名住院的,；



 （三）不因病施治、重復(fù)檢查,、重復(fù)配藥,、超量開(kāi)藥、串換藥品,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的,；



 （四）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自連接醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，或?yàn)榉嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的,；



 （五）違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目,，不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格的；



 （六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為,。




第五十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其限期改正,追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失,并給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：



 （一）工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;



 （二）利用職權(quán)和工作之便徇私舞弊,、索賄受賄,、牟取私利的；



 （三）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或放寬醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的,；



 （四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為,。




第八章 附則




第五十八條 本辦法所稱(chēng)年度是指當(dāng)年4月1日至次年3月31日。



 本辦法所稱(chēng)退職人員是指按國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件辦理退職手續(xù)的人員,。




第五十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病醫(yī)療救助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況需要調(diào)整的,，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府決定,。




第六十條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危,、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府協(xié)調(diào)解決。




第六十一條 外來(lái)務(wù)工人員、未參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障辦法由市政府根據(jù)實(shí)際另行制定,。




第六十二條 本辦法自2007年3月1日起施行,。2000年5月6日溫州市人民政府發(fā)布的《溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（市政府令第45號(hào)）同時(shí)廢止。