• 【發(fā)布單位】83002
• 【發(fā)布文號(hào)】海南省人民政府令第67號(hào)
• 【發(fā)布日期】1995-07-04
• 【生效日期】1995-07-04
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

海南省人民政府令

海南省人民政府令
 
（第67號(hào)）
 《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)1995年6月15日海南省人民政府第77次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布,，自發(fā)布之日起施行,。



 省長(zhǎng) 阮崇武

 一九九五年七月四日

 海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條件實(shí)施細(xì)則





 第一條 根據(jù)《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱條例），制定本實(shí)施細(xì)則,。



 第二條 海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員,，不論戶籍在何地，均應(yīng)當(dāng)按條例規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn),。



 第三條 省外駐瓊機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按條例規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn),，但在原地已參加醫(yī)療保險(xiǎn)并提供原地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)證明的人員除外。



 第四條 外國(guó)及香港,、澳門,、臺(tái)灣駐瓊機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按條例參加醫(yī)療保險(xiǎn),。但外籍人員及香港,、澳門、臺(tái)灣人員除外,。



 第五條 駐?？凇⒏堑貐^(qū)的中央和省直屬機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體，在省級(jí)以上工商行政管理部門登記注冊(cè)的企業(yè),，招用無(wú)軍籍從業(yè)人員的部隊(duì)機(jī)關(guān)及經(jīng)省社會(huì)保障機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)省內(nèi)跨地區(qū)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的單位,，在省社會(huì)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。

 省農(nóng)墾系統(tǒng)的用人單位在省農(nóng)墾社會(huì)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn),。

 洋浦經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)的用人單位在洋浦社會(huì)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn),。

 其他用人單位在所在地的市、縣,、自治縣社會(huì)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。



 第六條 實(shí)行財(cái)政差額補(bǔ)貼享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位,，由財(cái)政部門根據(jù)該單位的收支情況核定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)貼數(shù)額,，按月或按季撥給該單位，由單位直接向社會(huì)保障機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。



 第七條 繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的工資總額,，按年度核定，年終結(jié)算,。



 第八條 用人單位除必須為其從業(yè)人員辦理?xiàng)l例規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)外,，可以為其從業(yè)人員辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。

 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納數(shù)額由用人單位確定，記入個(gè)人醫(yī)療帳戶,，按條例規(guī)定使用,。

 辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)做到公正、公開(kāi),、合法,。



 第九條 條例所稱社會(huì)平均工資，根據(jù)人民政府統(tǒng)計(jì)部門公布的統(tǒng)計(jì)資料確定,，不實(shí)行分類計(jì)算,。



 第十條 由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的病種目錄（見(jiàn)附件），每年由省醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門會(huì)同有關(guān)部門修訂一次,，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施,。

 因醫(yī)治病種目錄中共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的疾病住院或緊急搶救的，其醫(yī)療費(fèi)按條例規(guī)定由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付,。

 醫(yī)治病種目錄中共濟(jì)醫(yī)療帳戶不支付醫(yī)療費(fèi)的疾病或生理缺陷,，其醫(yī)療費(fèi)由本人自負(fù)。

 醫(yī)治不屬于病種目錄列舉由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)和共濟(jì)醫(yī)療帳戶不支付醫(yī)療費(fèi)的疾病,，因病情嚴(yán)重確需住院或緊急搶救的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，報(bào)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后,，其醫(yī)療費(fèi)可由共濟(jì)醫(yī)療帳戶按規(guī)定支付,；未經(jīng)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的，其醫(yī)療費(fèi)由本人自負(fù),。



 第十一條 條例第三十條所稱一次性醫(yī)療費(fèi),，是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的治療過(guò)程中,，治療應(yīng)當(dāng)由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的疾病的醫(yī)療費(fèi)或病人在門診實(shí)施一次緊急搶救過(guò)程中,，治療應(yīng)當(dāng)由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支持醫(yī)療費(fèi)的疾病的醫(yī)療費(fèi)。

 門診緊急搶救過(guò)程與住院治療過(guò)程不間斷的,，可作一次性醫(yī)療費(fèi)辦理,。



 第十二條 病人緊急搶救或住院治療過(guò)程跨年度的，以辦理出院手續(xù)的時(shí)間核定具體年度,。

 從業(yè)人員,、退休人員當(dāng)年再次因治療屬于由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的疾病住院或緊急搶救，當(dāng)年度已支付過(guò)條例第三十條第一項(xiàng)所列醫(yī)療費(fèi)的,，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)該項(xiàng)醫(yī)療費(fèi),，但就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)先墊付該項(xiàng)所列醫(yī)療費(fèi)，出院或者緊急搶救治療后持有關(guān)醫(yī)療單據(jù)與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)結(jié)算,。



 第十三條 采用高新技術(shù)檢查,，必須符合由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的疾病的檢查指征,。不符合檢查指征，檢查結(jié)果不屬由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的疾病或符合檢查指征但已有明確論斷而重復(fù)檢查的,，檢查費(fèi)的80％由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付,；不符合檢查指征，病人要求檢查,，檢查結(jié)果不屬由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的疾病或符合檢查指征但已明確論斷后而病人要求重復(fù)檢查的,，檢查費(fèi)全部由本人自負(fù)。



 第十四條 安裝國(guó)產(chǎn)高級(jí)或進(jìn)口人工器官（心臟瓣膜,、人工晶體,、人工喉和人式髖關(guān)節(jié)）、心臟起搏器等,，共濟(jì)醫(yī)療帳戶按國(guó)產(chǎn)普及型標(biāo)準(zhǔn)支付規(guī)定費(fèi)用,；無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格，經(jīng)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用的,，由本人自負(fù)30％,。

 經(jīng)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用的人體器官，共濟(jì)醫(yī)療帳戶按國(guó)內(nèi)市場(chǎng)平均價(jià)格或按同類人工器官的價(jià)格支付,。



 第十五條 采用高新技術(shù)設(shè)備進(jìn)行治療,，費(fèi)用高于常規(guī)治療50％以上的醫(yī)療項(xiàng)目（震波碎石、血液透析,、腹膜透析,、高壓氧艙、微波透熱照射,、Ｘ光刀,、ｒ刀等），其費(fèi)用單項(xiàng)核算,，由本人自負(fù)20％,。



 第十六條 收治緊急搶救、住院病人和自負(fù)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)條例規(guī)定封頂數(shù)額的人員需繼續(xù)住院治療的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須自收治或繼續(xù)治療之日起3日內(nèi)報(bào)告社會(huì)保障機(jī)構(gòu),；未報(bào)告的，其醫(yī)療費(fèi)共濟(jì)醫(yī)療帳戶不予支付,。

 因病情需要住監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室,、ＩＣＵ、ＣＣＵ等）的,，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病情緩解應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房,；應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病而未轉(zhuǎn)入的,，按醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療項(xiàng)目普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi),，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。



 第十七條 為醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的專用診療手冊(cè),、處方、檢查治療單,、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)卡等醫(yī)療單據(jù),。



 第十八條 病人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過(guò)7天，慢性病不得超過(guò)15天,；如因疾病療程確需增加的,，須經(jīng)就診醫(yī)院征得社會(huì)保障機(jī)構(gòu)同意方可增加帶藥量。



 第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持救死扶傷,，遵守醫(yī)德,，因病施治、合理檢查,、合理用藥。凡違反國(guó)家醫(yī)療規(guī)范用藥、檢查治療的,，其費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān),，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；已支付的應(yīng)予追回,，并比照條例第五十九條規(guī)定予以處罰,。



 第二十條 社會(huì)保障機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行病種平均費(fèi)用或按人頭定額核算等辦法支付共濟(jì)醫(yī)療費(fèi)。



 第二十一條 入,、出院標(biāo)準(zhǔn),，平均住院日標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院,，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知,，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用由本人自負(fù),；應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知住院者出院的,，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。



 第二十二條 因交通事故支出的醫(yī)療費(fèi),，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。



 第二十三條 由于醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付,。

 醫(yī)療事故發(fā)生前的醫(yī)療費(fèi)或醫(yī)療事故發(fā)生后與醫(yī)療事故無(wú)直接關(guān)系的醫(yī)療費(fèi),，仍按條例規(guī)定支付。

 醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意將應(yīng)當(dāng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)轉(zhuǎn)嫁由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的,，比照條例第五十九條規(guī)定處理,。



 第二十四條 離休人員（不含老紅軍）符合條例有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),，其門診醫(yī)療費(fèi)自負(fù)2％，住院醫(yī)療費(fèi)自負(fù)1％,，特殊檢查,、治療費(fèi)和貴重藥品費(fèi)單項(xiàng)自負(fù)3％，其余醫(yī)療費(fèi)由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付,。



 第二十五條 老紅軍和享受長(zhǎng)期撫恤的二等乙級(jí)以上退役傷殘軍人符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),，由共濟(jì)醫(yī)療帳戶全部支付。



 第二十六條 異地安置的離休人員,，以原離休地區(qū)上年度離休人員人均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)行定額管理，本人當(dāng)年定額醫(yī)療費(fèi)結(jié)余額的80％獎(jiǎng)勵(lì)給個(gè)人,，超過(guò)部分報(bào)銷80％,。



 第二十七條 異地安置的退休人員，個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金撥給本人管理,，應(yīng)當(dāng)由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付的醫(yī)療費(fèi),，以原退休地區(qū)上年度退休人員人均住院醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定額管理,，本人當(dāng)年定額醫(yī)療費(fèi)結(jié)余額的50％獎(jiǎng)勵(lì)給個(gè)人,，超過(guò)部分報(bào)銷50％。



 第二十八條 省內(nèi)異地轉(zhuǎn)診的人員,，應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,，并經(jīng)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按轉(zhuǎn)入地的社會(huì)平均工資及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,；轉(zhuǎn)往省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的人員,，應(yīng)當(dāng)由本省獲得為醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)資格的三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，并經(jīng)原所在地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),，其醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)總量控制,。病情危急的，可由醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明先行轉(zhuǎn)診,，并自轉(zhuǎn)院之日起7日內(nèi)報(bào)原所在地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),。

 未經(jīng)核準(zhǔn)而自行轉(zhuǎn)診的，其醫(yī)療費(fèi)全部由本人自負(fù),。



 第二十九條 個(gè)人醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)采用金融智能卡（ＩＣ卡）等現(xiàn)代化方式結(jié)算,。

 應(yīng)當(dāng)由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)當(dāng)由本人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)由本人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。

 離休人員,、老紅軍、二等乙級(jí)以上退役傷殘軍人、退休人員應(yīng)當(dāng)由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付而先由本人墊付的醫(yī)療費(fèi),，由本人直接與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)結(jié)算或由原用人單位代其與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)結(jié)算,。

 因公出差人員、異地轉(zhuǎn)診人員,、當(dāng)年再次住院人員、經(jīng)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位的人員等,，應(yīng)當(dāng)由共濟(jì)醫(yī)療帳戶支付而先由本人墊付的醫(yī)療費(fèi),，由用人單位代其與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)結(jié)算。

 由本人墊付醫(yī)療費(fèi)的人員與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí),，應(yīng)當(dāng)交驗(yàn)復(fù)式處方,、診療手冊(cè)、費(fèi)用收據(jù)等,。



 第三十條 為醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定之前,，有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳,、省財(cái)政稅務(wù)廳《關(guān)于下達(dá)海南省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（瓊價(jià)費(fèi)字［1993］146號(hào)）和省物價(jià)局《關(guān)于調(diào)整住院床位費(fèi)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)》（瓊價(jià)費(fèi)字［1994］58號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行,。



 第三十一條 申請(qǐng)承辦為醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

 （一）具有縣級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的批準(zhǔn)文件；

 （二）具有與承辦為醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)設(shè)備,；

 （三）具有一定數(shù)量的醫(yī)療技術(shù)人員,；

 （四）遵守職業(yè)道德和醫(yī)療規(guī)范。



 第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)的確定,，應(yīng)當(dāng)布局合理,、方便就醫(yī)、公平競(jìng)爭(zhēng),，確保醫(yī)療質(zhì)量和藥品質(zhì)量,。



 第三十三條 建立對(duì)為醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行社會(huì)公眾評(píng)議與社會(huì)保障機(jī)構(gòu)評(píng)議相結(jié)合的評(píng)議制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù),，對(duì)就醫(yī)進(jìn)行合理引導(dǎo),，并將評(píng)議結(jié)果作為為醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)資格認(rèn)證的依據(jù)。



 第三十四條 從業(yè)人員供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi),，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。



 第三十五條 西沙等地區(qū)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參照條例執(zhí)行。



 第三十六條 本實(shí)施細(xì)則具體應(yīng)用中的問(wèn)題由省醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)解釋,。



 第三十七條 本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行,。

 附件：病種目錄（略）