• 【發(fā)布單位】82505
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1999-09-22
• 【生效日期】2000-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)轉(zhuǎn)診暫行規(guī)定
 
（1999年9月22日）

 一,、根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本規(guī)定,。



 二,、職工就醫(yī)按照“有利工作、方便就醫(yī)和合理使用衛(wèi)生資源”的原則,，實行定點就醫(yī),、定點購藥的管理制度。



 三,、職工必須到所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，并實行雙向轉(zhuǎn)診制度。



 四,、職工就醫(yī)時,，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)核驗《醫(yī)療保險證》等有關(guān)證件，如發(fā)現(xiàn)就醫(yī)人員冒名,、涂改,、偽造證件等行為，應(yīng)扣留其證件,，及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),。



 五、各定點醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療保險管理辦公室,，明確專人負(fù)責(zé),，加強醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。



 六,、在醫(yī)療過程中,，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循合理檢查、合理治療,、合理用藥,、合理收費的原則，杜絕浪費,。



 七,、門診就醫(yī)規(guī)定：

 （一）持本人醫(yī)療保險證到掛號處掛號，經(jīng)審查無誤后,，領(lǐng)取醫(yī)療保險專用處方,；

 （二）持醫(yī)療保險證,、掛號單、處方到醫(yī)療科室就診,，醫(yī)生復(fù)核后,，根據(jù)病情診治，開具處方或檢查單,；

 （三）持處方或檢驗單到劃價處劃價,；

 （四）劃價后，個人帳戶有余額時,，電腦打卡予以扣除,，個人帳戶不足時，不足部分由本人支付現(xiàn)金（未使用ＩＣ卡前,，由個人墊付費用,，由單位統(tǒng)一報銷）；

 （五）電腦打印繳費清單,，職工持收費單據(jù)進行檢查,、治療或取藥。



 八,、職工門診就醫(yī)用藥規(guī)定,。

 （一）處方用藥品種：

 1．每張西藥處方限一至五個品種；

 2．每張中成藥處方限一至三個品種,；

 3．腫瘤病人一次門診限一至六個品種（包括稀釋劑,、輔助用藥）；

 4．一次門診不同科別不得開相同藥品,。

 （二）處方數(shù)：

 1．同一病人看一科門診只限開一張?zhí)幏剑?
 2．中西藥同用或內(nèi)服,、外用藥在一科門診內(nèi)同時處方，可以開二張?zhí)幏?，但品種總量限于六種以內(nèi)（其中中成藥不得超過三個品種）,。

 （三）處方用藥量：

 1．急診處方量：西藥、中成藥,、中藥湯劑限一至三日用量,；

 2．門診常見病處方量：西藥、中成藥限一至五日用量,，中藥湯劑限一至七日用量,；

 3．門診慢性病處方量：西藥、中成藥,、中藥湯劑限十日用量,；

 4．某些無嚴(yán)重并發(fā)癥但需要長期連續(xù)服用同一類藥物的慢性病（如糖尿病、高血壓,、心臟病等）限15天內(nèi)西藥用量,。

 （四）處方有效期：

 急診處方當(dāng)日有效，門診處方三日內(nèi)有效,。

 （五）處方用藥范圍：

 1．醫(yī)生每次門診不得開與本次病情無關(guān)的藥品，并真實記載于《專用病歷》,；

 2．藥品范圍按國家和省上的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）執(zhí)行,。未列入該范圍內(nèi)的藥品一律為自費藥品；

 3．麻醉,、毒品,、限制性、劇毒品處方遵照國家有關(guān)管理制度執(zhí)行,；

 4．職工可持有效處方到定點零售藥店購藥,，或直接到定點零售藥店購非處方用藥。



 九,、住院規(guī)定,。

 （一）主治醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的入、出院標(biāo)準(zhǔn),，職工住院指征必須符合國家病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的診斷依據(jù),。可以門診治療的病人,，各級定點醫(yī)療機構(gòu)不得收治住院,；

 （二）符合住院指征的職工在辦理住院手續(xù)時應(yīng)出具門診醫(yī)生提供的檢查依據(jù)和初步診斷意見或擬診；

 （三）職工自住院之日起,，一切治療費用均由醫(yī)院填寫《住院醫(yī)療收費明細(xì)表》,。并由職工或家屬簽名，凡未經(jīng)記錄或未經(jīng)職工或家屬簽名的費用,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一律不予支付,。



 十、職工住院用藥規(guī)定,。

 （一）職工住院期間,，醫(yī)生不得開處與診斷和檢查結(jié)果無關(guān)的藥品，必須使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品,。

 （二）職工出院帶藥規(guī)定

 1．帶藥范圍應(yīng)符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定,，并不得超出本次出院診斷范圍；

 2．帶藥限量為十五天,，腫瘤化療病人出院帶藥限量為三十天,；

 3．帶藥品種：一般病人限于五個品種內(nèi)；患多種疾病或腫瘤病人不得超過六個品種；不得使用三種以上（含三種）同類藥品,。



 十一,、醫(yī)療儀器檢查規(guī)定。

 （一）醫(yī)生對患者應(yīng)進行針對性檢查,，不做與本次疾病不相關(guān)的檢查,，不做不必要的重復(fù)檢查，門診已做的,，住院后不得再做重復(fù)檢查,，所有檢查都應(yīng)有完整的病史記錄。

 （二）嚴(yán)格掌握特殊檢查指征,，一般應(yīng)先進行普通檢查,，普通檢查已明確診斷的，不可再做特殊檢查,。

 （三）門診診治時必須做特殊檢查的,，須經(jīng)主治醫(yī)師提出意見，科主任,、院醫(yī)保辦簽署意見,，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)；住院做特殊檢查的,，由主治醫(yī)師提出意見,，主管院長批準(zhǔn)。



 十二,、出院規(guī)定,。

 （一）醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為住院職工經(jīng)治療后可以出院時，應(yīng)立即通知其出院,。對拒不出院的職工,，從通知出院之日起所發(fā)生的一切費用，由該職工本人負(fù)擔(dān),；

 （二）住院職工病情好轉(zhuǎn)或治愈,，可以出院時，醫(yī)療機構(gòu)不得故意留滯病人,。職工認(rèn)為被故意留滯者,，可向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)投訴，經(jīng)查實,，由該醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)從應(yīng)出院之日起所發(fā)生的住院治療費用,。



 十三、收費,、結(jié)算規(guī)定,。

 （一）收費或記帳內(nèi)容，必須符合《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄管理暫行辦法》以及《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》、《病種目錄》,、《藥品目錄》,、《特殊病種范圍》的規(guī)定；

 （二）職工辦理出院手續(xù)時,，由醫(yī)院填寫《住院醫(yī)療費結(jié)算表》,，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分，用ＩＣ卡或現(xiàn)金支付,，由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費,，由醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

 （三）對定點醫(yī)療機構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定收取的醫(yī)療費用,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付。



 十四,、職工轉(zhuǎn)診就醫(yī)規(guī)定,。

 （一）符合下列條件之一者，可按程序辦理市外轉(zhuǎn)診：

 1．經(jīng)本市三級以上醫(yī)院多次檢查會診仍未確診的疑難病癥,；

 2．患者病情嚴(yán)重而本市無條件（無此設(shè)備或技術(shù)）進行的檢查治療項目或無足夠條件救治搶救的危重傷病員,。

 （二）市外轉(zhuǎn)診程序：

 符合市外轉(zhuǎn)診條件的患者，先由定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)師提供病歷摘要,，提出轉(zhuǎn)診理由,，填寫《西安市職工基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)科主任簽署意見,，由院醫(yī)保辦或業(yè)務(wù)院長審批并加蓋公章,，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，同時通知職工所在單位,。

 （三）市外轉(zhuǎn)診要求：

 1．定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險規(guī)定,，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診條件，按轉(zhuǎn)診程序?qū)徟D(zhuǎn)診申請,；

 2．市外轉(zhuǎn)診原則是轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下,，轉(zhuǎn)診醫(yī)院必須是技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu)；

 3．市外轉(zhuǎn)診只能按病情選擇一所醫(yī)院,，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)院,，必須有第一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)診時間一般不超過30天,，最長為90天,，超過90天的應(yīng)憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的證明，重新辦理審批手續(xù),。

 （四）市外轉(zhuǎn)診費用審批報銷辦法：

 1．市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用先由患者或用人單位墊付,。患者出院后憑市外轉(zhuǎn)診申請表、出院疾病診斷書,、住院病歷復(fù)印件和有效單據(jù)由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,；

 2．市外轉(zhuǎn)診期間，患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān),；

 3．統(tǒng)籌基金只報銷經(jīng)核定的住院基本醫(yī)療費用,。患者入住超標(biāo)準(zhǔn)病房,，到經(jīng)營型醫(yī)療單位診治和使用自費藥,、自費項目范圍的費用，均不予報銷,；

 4．凡未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意而自行轉(zhuǎn)診,、自找醫(yī)院、自購藥品的費用一律不予報銷,。



 十五,、臨時赴外工作人員診療費用報銷辦法。

 （一）報銷范圍：

 1．因工出差或準(zhǔn)假外出期間患急病的,；

 2．赴外地探親的,。

 （二）報銷要求：

 1．上述范圍的職工患病只能報銷其中一所公立醫(yī)院的醫(yī)療費用。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)藥費單據(jù),，必須有同級醫(yī)院之間或下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明,。凡在個體診所就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用均不予報銷；

 2．急診患者和慢性病急性發(fā)作在市外醫(yī)院就診的,，報銷醫(yī)療費用時須附門診病歷（應(yīng)包含病史,、檢查、治療,、用藥等記載）,，否則不予報銷；

 3．因急,、危重病在市外醫(yī)院急診住院的患者,，須在入院后七日內(nèi)向所在單位報告，并由所在單位報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),。報銷時須提供出院小結(jié)及疾病診斷證明書,，超過一個月不辦理有關(guān)手續(xù)的，或不能提供醫(yī)院的出院小結(jié)及疾病診斷證明書者,，其醫(yī)療費用不予報銷,；

 4．職工在外地醫(yī)院診療時，其發(fā)生的醫(yī)療費用不符合我市基本醫(yī)療保險報銷范圍的藥品,、項目,、標(biāo)準(zhǔn)等不予報銷,；

 5．按規(guī)定準(zhǔn)予報銷的醫(yī)療費中，門診費用由個人帳戶中支付,，住院費用中除按規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的部分外,，其余由統(tǒng)籌基金支付。



 十六,、本《規(guī)定》由市勞動行政部門負(fù)責(zé)解釋,。



 十七、本《規(guī)定》自2000年1月1日起施行,。