• 【發(fā)布單位】80702
• 【發(fā)布文號】吉政辦發(fā)[2001]53號
• 【發(fā)布日期】2001-09-24
• 【生效日期】2001-10-10
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《吉林省省直機關(guān) 事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險實施辦法

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《吉林省省直機關(guān)
 事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險實施辦法
（試行）》的通知
 （吉政辦發(fā)〔2001〕53號）
省政府各廳委,、各直屬機構(gòu)：

 《吉林省省直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。



 吉林省人民政府辦公廳

 二00一年九月二十四日

 吉林省省直機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）




 第一章 總則





 第一條 為保障省直機關(guān)、事業(yè)單位職工基本醫(yī)療需求,，根據(jù)《吉林省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》（吉政發(fā)〔2000〕27號）,，結(jié)合省直機關(guān)、事業(yè)單位實際,，制定本辦法,。



 第二條 本辦法適用于駐長春市（不包括其所屬縣、市及雙陽區(qū)）的省直機關(guān)、社會團體,、事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱省直單位）及其職工和退休人員,。



 第三條 基本醫(yī)療保險費實行省直單位和職工雙方負(fù)擔(dān),、共同繳納；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合,；基本醫(yī)療保險水平與省級財政,、省直單位及職工的經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)。



 第四條 省勞動保障行政部門是省直單位基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)省直單位基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作,。省醫(yī)療保險經(jīng)辦中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）是省直單位基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu),，負(fù)責(zé)省直單位基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理等項業(yè)務(wù)工作,。省勞動保障和財政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。省審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金的審計,。設(shè)立由省政府有關(guān)部門、省直單位代表,、醫(yī)療機構(gòu)代表,、工會代表和有關(guān)專家組成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。




 第二章 基本醫(yī)療保險登記和繳費





 第五條 本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的省直單位均應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù),，其中新成立的省直單位,，應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù),。

 依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi),，向省醫(yī)保中心注銷或變更登記手續(xù),。



 第六條 繳費基數(shù)與繳費比例按以下規(guī)定確定：

 （一）單位繳費基數(shù)與繳費比例。

 省直單位的繳費基數(shù)為本單位上一年度職工工資總額。繳費比例為繳費基數(shù)的7％,。

 （二）職工繳費基數(shù)與繳費比例,。

 職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度省直單位職工月平均工資300％的,，以300％作為繳費基數(shù),；低于上一年度省直單位職工月平均工資60％的，以60％作為繳費基數(shù),。繳費比例為繳費基數(shù)的2％,。

 （三）退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費,。



 第七條 實行基本醫(yī)療保險后退休的，累計繳費男不滿25年,，女不滿20年的，由單位和職工或者由職工本人按退休前繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性補足費用后,，方可按照本辦法第六條第三款執(zhí)行,。實行基本醫(yī)療保險前省直單位職工的連續(xù)工齡或工作年限視同醫(yī)療保險繳費年限,。



 第八條 省直單位和職工繳費比例應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。



 第九條 繳費基數(shù)按以下規(guī)定核定：

 （一）單位繳費基數(shù)的核定。

 省直單位應(yīng)在每年1月底前向省醫(yī)保中心報送基本醫(yī)療保險費基數(shù)核查表、上年度工資表和財務(wù)決算報表（人員經(jīng)費支出決算表）等資料,。省醫(yī)保中心應(yīng)對單位申報的繳費基數(shù)進(jìn)行審核,，確定參保單位當(dāng)年繳費基數(shù),。當(dāng)年繳費基數(shù)確定后,，如發(fā)現(xiàn)單位申報的繳費基數(shù)不實，應(yīng)重新審核確定繳費基數(shù),，并相應(yīng)調(diào)整當(dāng)年繳費數(shù)額,。

 （二）職工繳費基數(shù)的核定,。

 職工個人工資額按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計的工資計算。

 新參加工作的職工,，按參加工作當(dāng)月的工資作為當(dāng)年繳費基數(shù),；帶薪上學(xué)的職工,，按在原單位本人上年度月平均工資作為當(dāng)年繳費基數(shù)；軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和復(fù)員退伍軍人以接收安置單位核定的當(dāng)月應(yīng)發(fā)工資作為當(dāng)年繳費基數(shù),；調(diào)入前已參加基本醫(yī)療保險的職工,，按調(diào)入單位核定的月工資額作為當(dāng)年繳費基數(shù)。



 第十條 省直單位應(yīng)當(dāng)在每月5日前,，向省醫(yī)保中心報送醫(yī)療保險申報表（以下簡稱申報表）,、代扣代繳明細(xì)表等資料。

 不按規(guī)定申報繳費的,，省醫(yī)保中心可暫按該單位上月繳費數(shù)額的110％確定應(yīng)繳數(shù)額,；沒有上月繳費數(shù)額的，暫按上年度省直單位月平均工資的110％確定應(yīng)繳數(shù)額,。省直單位補辦申報手續(xù)并按核定數(shù)額繳納醫(yī)療保險費后,，由省醫(yī)保中心辦理結(jié)算,。



 第十一條 省直單位在省醫(yī)保中心核準(zhǔn)其繳費申報后的3日內(nèi),，應(yīng)將基本醫(yī)療保險費存入省醫(yī)保中心在國有商業(yè)銀行開設(shè)的“基本醫(yī)療保險基金收入管理帳戶”,。職工個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費,，由所在單位依法履行代扣代繳義務(wù),，按月從本人工資中扣繳,。已實行工資統(tǒng)發(fā)的機關(guān)和執(zhí)行機關(guān)工資標(biāo)準(zhǔn)的事業(yè)單位，應(yīng)由單位向吉林省工資統(tǒng)一發(fā)放管理辦公室（以下簡稱省工資辦）上報計算基本醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，省工資辦依據(jù)上報的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)計算代扣額。扣繳的基本醫(yī)療保險費統(tǒng)一存入“基本醫(yī)療保險基金收入管理帳戶”,。



 第十二條 省醫(yī)保中心在國有商業(yè)銀行開設(shè)“基本醫(yī)療保險基金收入管理戶”和“基本醫(yī)療保險基金支出管理戶”,。“收入管理戶”只收不支,，“支出管理戶”只支不收,。

 基本醫(yī)療保險基金全部納入社會保障基金財政專戶,，實行收支兩條線管理,。

 省醫(yī)保中心應(yīng)每周固定一日將省直單位繳納的基本醫(yī)療保險費從“收入管理戶”繳入“省財政社會保障醫(yī)療基金財政專戶”,，“收入管理戶”月末無余額,。省醫(yī)保中心每月應(yīng)向財政部門提出用款計劃,。財政部門根據(jù)醫(yī)療保險基金收支計劃并結(jié)合繳存財政專戶情況，對用款計劃審核無誤后,，在規(guī)定時間內(nèi)將基本醫(yī)療保險費從“省財政社會保障醫(yī)療基金財政專戶”撥入省醫(yī)保中心“支出管理戶”,。

 基本醫(yī)療保險基金應(yīng)?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用,，不得用于平衡財政預(yù)算,。



 第十三條 基本醫(yī)療保險基金管理執(zhí)行國家和省制定的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度,。




 第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶





 第十四條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成,。



 第十五條 統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

 （一）省直單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶數(shù)額后的部分；

 （二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的利息,；

 （三）按規(guī)定收取的滯納金等其他收入,。



 第十六條 個人帳戶由下列各項構(gòu)成：

 （一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

 （二）省直單位繳納的基本醫(yī)療保險費中,，按規(guī)定劃入個人帳戶的部分,；

 （三）個人帳戶存儲額的利息；

 （四）依據(jù)有關(guān)規(guī)定納入個人帳戶的其他資金,。



 第十七條 個人帳戶資金按下列規(guī)定計入：

 （一）職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人帳戶,。

 （二）省直單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃出30％左右,，按照下列比例計入個人帳戶：45歲（含45歲）以下職工按本人繳費基數(shù)的1％計入；45歲以上職工按本人繳費基數(shù)的2％計入,；退休人員按本人退休金的4．5％計入,。



 第十八條 職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費的，停止按本辦法第十七條第一款規(guī)定計入資金,。

 省直單位應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費的,，停止按本辦法第十七條第二款規(guī)定計入資金。



 第十九條 個人帳戶資金歸個人所有,，只能用于基本醫(yī)療保險,，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金,，不得挪作他用,。職工個人帳戶資金可以依法繼承。職工調(diào)轉(zhuǎn)時個人帳戶存儲額隨同轉(zhuǎn)移（欠繳基本醫(yī)療保險費的,，應(yīng)足額補繳后方可辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)）,。調(diào)往外省（含出境定居）的,，可一次性付給現(xiàn)金,。

 個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。




 第四章 基本醫(yī)療服務(wù)管理





 第二十條 省直基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理,。

 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu),，是指按規(guī)定經(jīng)省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生行政部門審查取得定點資格并經(jīng)省醫(yī)保中心確定的，與省醫(yī)保中心建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu),。

 本辦法所稱的定點零售藥店,，是指按規(guī)定經(jīng)省勞動保障行政部門會同省藥品監(jiān)督部門審查取得定點資格并經(jīng)省醫(yī)保中心確定的，與省醫(yī)保中心建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的零售藥店,。



 第二十一條 在取得定點資格的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的范圍內(nèi),，由省醫(yī)保中心確定省直單位職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，明確各自的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù)。

 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的確定,，要引進(jìn)競爭機制,，職工可自愿選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可持處方在定點零售藥店購藥,。



 第二十二條 省醫(yī)保中心應(yīng)將取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店向省直單位和職工公布,，供參保人員選擇。職工和退休人員應(yīng)按照就近就醫(yī)、方便管理的原則,，選擇若干家定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）和定點零售藥店,，由所在單位匯總后，報省醫(yī)保中心統(tǒng)一確定,。定點?？漆t(yī)療機構(gòu)和定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為省直單位職工和退休人員共同的定點醫(yī)療機構(gòu)。



 第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定,，為職工提供基本醫(yī)療服務(wù)和購藥服務(wù)，并根據(jù)《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》,、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》和《吉林省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定,，向省醫(yī)保中心按時報送醫(yī)療費用結(jié)算單證及有關(guān)報表，申請醫(yī)療費用結(jié)算,。



 第二十四條 職工和退休人員患病時,，憑醫(yī)療保險證（卡）到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可憑經(jīng)治醫(yī)生開具的處方到定點零售藥店購藥,。

 職工的特殊工作地和退休人員居住地在長春市以外的,，可到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)和購藥。



 第二十五條 職工和退休人員在長春市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和在定點零售藥店購藥時,，須出示其醫(yī)療保險證件,。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店須對職工和退休人員的醫(yī)療保險證（卡）進(jìn)行核驗,。

 任何人不得冒用,、偽造、變造,、出售醫(yī)療保險證件,。



 第二十六條 省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)檢查承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店在診斷、檢查,、治療和售藥過程中執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的情況，審驗醫(yī)療處方,、診療報告單,、病歷、費用收據(jù),、結(jié)算清單等有關(guān)資料,。

 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)及時提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的資料，如實反映情況,，不得拒絕檢查,。




 第五章 基本醫(yī)療保險待遇





 第二十七條 省直單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇,；未繳納基本醫(yī)療保險費的,，職工和退休人員不能享受基本醫(yī)療保險待遇,。

 對應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費的省直單位，從次月起暫停其職工和退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,，在足額補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后,，方可恢復(fù)享受待遇資格，補記個人帳戶,。



 第二十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍,，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付,，不得相互擠占,。



 第二十九條 基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，是指符合《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》,、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》和《吉林省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的醫(yī)療費用,。



 第三十條 個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：

 （一）在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

 （二）在定點零售藥店購藥的費用,；

 （三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用,；

 （四）超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,。

 個人帳戶不足支付部分由本人自付,。



 第三十一條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：

 （一）住院醫(yī)療費用中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；

 （二）急診搶救留觀并收入住院治療的,，其住院前留觀3日內(nèi)的醫(yī)療費用,；

 （三）血液透析、惡性腫瘤放化療,、腎移植后抗排異治療,、結(jié)核病抗結(jié)核治療和精神分裂癥治療的門診醫(yī)療費用；

 （四）經(jīng)省勞動保障行政部門組織有關(guān)醫(yī)學(xué)專家研究確定的部分慢性病的門診醫(yī)療費用,；

 （五）實行生育保險制度前,，計劃生育手術(shù)及其后遺癥治療所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。



 第三十二條 基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍為：

 （一）《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》,、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》和《吉林省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用,；

 （二）甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費用；

 （三）因自然災(zāi)害和社會突發(fā)事件造成傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用,。



 第三十三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn),，以上一年度省直單位職工平均工資為基數(shù)，省及省級以上醫(yī)療機構(gòu)為10％,，市級醫(yī)療機構(gòu)為8％,，區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）為6％,，具體金額一年一定,。年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上逐次遞減25％,。



 第三十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)累計支付醫(yī)療費用的最高限額,，大體為上一年度省直單位職工平均工資的4倍以內(nèi)，具體金額一年一定,。



 第三十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例支付醫(yī)療費用：

 （一）職工住院（包括第三十一條三款,、四款規(guī)定的門診特殊疾病和慢性病）及急診留觀治療所發(fā)生的醫(yī)療費用,，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按省及省以上,、市,、區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機構(gòu)分別支付85％、88％,、91％,。起付標(biāo)準(zhǔn)以下及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人帳戶支付,，不足部分由個人自付,。

 （二）退休人員住院（包括第三十一條三款、四款規(guī)定的門診特殊疾病和慢性?。┘凹痹\留觀治療所發(fā)生的醫(yī)療費用,，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分,，由統(tǒng)籌基金按省及省以上,、市、區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機構(gòu)分別支付87％,、90％,、93％。起付標(biāo)準(zhǔn)以下及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用,，由個人帳戶支付,，不足部分由個人自付。

 （三）省內(nèi)異地安置的退休人員,，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用,，其報銷比例按本條第二款規(guī)定支付,；省外異地安置的,，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，其報銷比例按本條第四款規(guī)定支付。

 （四）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含門診檢查費用）,，職工由統(tǒng)籌基金支付70％,，退休人員由統(tǒng)籌基金支付80％；特殊檢查,、治療費用,，按本條第六款規(guī)定支付；乙類藥品費按本條第七款規(guī)定支付,。

 （五）因公出差等特殊情況在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費,，由所在單位開具證明，經(jīng)省醫(yī)保中心審核后,，按本條第一款,、第二款規(guī)定支付。

 （六）職工在住院期間所發(fā)生的屬于《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》中的基本醫(yī)療保險支付部分費用的檢查治療費,，在職職工先由個人自付20％,、退休人員先由個人自付10％，余額再按本條第一款,、第二款規(guī)定支付,。

 （七）職工在住院期間所發(fā)生的屬于《吉林省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費用，在職職工先由個人自付20％,、退休人員先由個人自付10％,，余額再按本條第一、第二款規(guī)定支付,。

 （八）職工和退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院床位費,，按《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行。

 （九）符合第三十一條第五款規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用,，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，個人不負(fù)擔(dān)，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付,。



 第三十六條 超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,，可通過以下途徑解決：

 （一）符合省直國家公務(wù)員醫(yī)療補助條件的職工和退休人員，由公務(wù)員醫(yī)療補助解決,。省直國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法另行制定,。

 （二）不符合省直國家公務(wù)員醫(yī)療補助條件的職工和退休人員，可由所在單位參照省直國家公務(wù)員醫(yī)療補助標(biāo)準(zhǔn)繳納費用后,，享受同等待遇,。

 （三）超出省直國家公務(wù)員醫(yī)療補助范圍的醫(yī)療費用，通過省直單位職工大額醫(yī)療費用補充保險和補助辦法解決,。

 （四）超出省直單位職工大額醫(yī)療費用補充保險和補助范圍的醫(yī)療費用,，可通過參加商業(yè)保險等其他途徑解決,。




 第六章 基本醫(yī)療費用結(jié)算





 第三十七條 職工就醫(yī)或購藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險證件按照下列規(guī)定辦理：

 （一）屬于統(tǒng)籌基金支付的,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實記帳,；

 （二）屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當(dāng)從個人帳戶中劃扣,，個人帳戶資金不足支付的,，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者購藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,，不得從個人帳戶中劃扣。



 第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店對從職工個人帳戶中劃扣的醫(yī)療費用,，每月5日前向省醫(yī)保中心辦理結(jié)算。

 定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用,，每月5日前向省醫(yī)保中心辦理結(jié)算,。

 本辦法第三十五條第三、四,、五款規(guī)定所發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,，由省直單位或個人憑醫(yī)療費用憑證按規(guī)定時間到省醫(yī)保中心結(jié)算。



 第三十九條 省醫(yī)保中心對申請結(jié)算的醫(yī)療費用,，應(yīng)當(dāng)在收到申請結(jié)算之日起15個工作日內(nèi)進(jìn)行審核,，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定,。對準(zhǔn)予支付的,，在核準(zhǔn)之日起7個工作日內(nèi)按照省直基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法從統(tǒng)籌基金支出中予以撥付；對暫緩支付的,，應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定,；對不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店或者職工個人負(fù)擔(dān),。



 第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者職工個人,，不得以偽造或者變造帳目,、資料、門診急診處方,、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段,，結(jié)算醫(yī)療費用。



 第四十一條 省醫(yī)保中心可以采取總額預(yù)付,、服務(wù)單元和服務(wù)項目等結(jié)算辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用,。



 第四十二條 省醫(yī)保中心應(yīng)會同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店基本醫(yī)療保險費用結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實提供與結(jié)算有關(guān)的記錄,、處方和病歷等資料。




 第七章 法律責(zé)任





 第四十三條 基本醫(yī)療保險實行年檢制度,，納入勞動保障行政部門的年檢范圍,。

 省直單位違反財務(wù)、會計,、統(tǒng)計規(guī)定,，弄虛作假，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定或致使基本醫(yī)療保險費漏繳,、少繳,，或者不按規(guī)定代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由省勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納,；逾期仍不繳納的,，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起,，按日加收千分之二的滯納金,。

 省直單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記,，或者未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的,，由省勞動保障行政部門按照國務(wù)院《
社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定予以處罰。



 第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一,，造成基本醫(yī)療保險基金損失的,，賠償損失；情節(jié)嚴(yán)重的,，由省勞動保障行政部門會同省衛(wèi)生行政部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格：

 （一）將未參加基本醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付的,；

 （二）將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付的；

 （三）將非急診,、搶救病人的醫(yī)療費用列入急診,、搶救項目支付的；

 （四）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入住院治療,，或者故意延長病人住院時間,，或者掛床住院，作假病歷的,；

 （五）挪用他人個人帳戶的,；

 （六）弄虛作假、濫開藥,、調(diào)換藥品的,；

 （七）采取其他手段騙取醫(yī)療保險金的,。



 第四十五條 定點零售藥店有下列行為之一的，由有關(guān)主管部門根據(jù)法律法規(guī)沒收違法所得,，并上繳財政,；情節(jié)嚴(yán)重的，由省勞動保障行政部門會同省藥品監(jiān)督部門取消其定點零售藥店資格：

 （一）出售假藥,、劣藥,、以物代藥的；

 （二）不按處方劑量售藥的,；

 （三）售出藥品價格高于國家定價的,；

 （四）采取其他手段騙取醫(yī)療保險金的。



 第四十六條 省醫(yī)保中心及其工作人員有下列行為之一的,，由省勞動保障行政部門責(zé)令改正,，并對直接責(zé)任人員和其他責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任：

 （一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶,、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；

 （二）貪污,、挪用基本醫(yī)療保險基金的,；

 （三）違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的,；

 （四）擅自減免省直單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的,；

 （五）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；

 （六）徇私舞弊,、索賄受賄的,；

 （七）其他違法違紀(jì)行為的。



 第四十七條 建立舉報制度,。省勞動保障行政部門設(shè)立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱,，負(fù)責(zé)調(diào)查處理舉報的問題。




 第八章 附則



 第四十八條 本辦法由省勞動和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋,。



 第四十九條 本辦法自2001年10月10日起執(zhí)行,。原有關(guān)省直公費醫(yī)療管理的辦法、規(guī)定同時廢止,。