• 【發(fā)布單位】烏海市
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】2003-07-11
• 【生效日期】2003-07-11
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

烏海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算管理實施辦法》的通知

烏海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本
醫(yī)療保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算管理實施辦法》的通知





各區(qū)人民政府,，市府各部門，各企事業(yè)單位：?



 經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)將修訂后的《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算管理實施辦法》印發(fā)給你們,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。???



 二○○三年七月十一日



 烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算管理實施辦法



 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支出管理,，保證統(tǒng)籌基金收支平衡,，方便參保人員就醫(yī)購藥，根據(jù)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》,，結(jié)合我市實際,，制定本實施辦法。?



 一,、參保人員小病門診就醫(yī),、購藥費用結(jié)算。?



 (一)參保人員患小病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥,，其按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險個人帳戶支付的醫(yī)療費用,、藥費，憑《醫(yī)療證》,、病歷處方本和個人帳戶IC卡結(jié)算,，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店從參保人員個人帳戶IC卡中劃扣。?



 (二)不屬于基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍的醫(yī)療費用、藥費或個人帳戶資金不足支付時,，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算,。?



 (三)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店在結(jié)算參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用,、藥費時,，必須向參保人員出具《基本醫(yī)療保險個人帳戶費用支付清單》。?



 (四)參保人員在定點零售藥店購買處方藥時,，必須由有處方權(quán)的醫(yī)師在參保人員病歷處方本上開具復(fù)式處方,。?



 (五)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)將參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用,、藥費清單及復(fù)式處方底聯(lián)統(tǒng)一裝訂備查,。?



 二、參保人員大病住院醫(yī)療費用結(jié)算,。?



 (一)參保人員患《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》范圍內(nèi)的大病并符合入院指征的,，憑《醫(yī)療證》和個人帳戶IC卡可在本市范圍內(nèi)任選一家具備住院條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員與該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定結(jié)算,。?



 (二)參保人員在辦理住院手續(xù)時,，必須將本人醫(yī)療保險證和個人帳戶IC卡留置所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并交納按規(guī)定自付部分的押金,。?



 (三)參保人員在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳；屬于個人自付部分,，可由個人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付,；不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分，由參保人員另行支付,。?



 (四)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天應(yīng)為住院治療的參保人員出具“住院費用一日清單”,；對參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫(yī)療保險支付部分費用及不予支付費用的診療項目,、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)之外的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的,，在使用時應(yīng)由參保人員本人或其親屬簽字；醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)算時,，應(yīng)向參保人員出具住院費用結(jié)算清單,。?



 (五)參保人員一年內(nèi)多次住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)金改為從第二次住院起,，本人每次負(fù)擔(dān)50%,。



 (六)參保人員跨年度住院，以出院日期為結(jié)算年度,。?



 (七)參保人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn),、最高支付限額及報銷比例仍按照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。?



 三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用結(jié)算,。?



 (一)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)院時,，只能逐級轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院,。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)為參保人員住院人數(shù)的7%,。在轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)之內(nèi)，轉(zhuǎn)往本市上級或?qū),？漆t(yī)院的由轉(zhuǎn)出,、轉(zhuǎn)入醫(yī)院分別按規(guī)定與參保人員結(jié)算，轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院的醫(yī)療費用由市社會保險局按規(guī)定結(jié)算,；超出轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)的轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院自負(fù).?



 (二)除烏海市人民醫(yī)院,、烏達(dá)礦務(wù)局總醫(yī)院外，市內(nèi)其它醫(yī)院一律不得將參保人員轉(zhuǎn)往本市以外綜合醫(yī)院就醫(yī),。?



 四,、參保人員在市外住院醫(yī)療費用的結(jié)算,。?



 (一)參保人員因急診,、急救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其在急診醫(yī)院留院觀察7日內(nèi)的醫(yī)療費用,，由市社會保險局按規(guī)定計入分段計算的醫(yī)療費內(nèi)按比例報銷,。?



 (二)參保人員因公、探親外出期間,，因突發(fā)急病,、急診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，憑單位證明,、出院證,、復(fù)式處方、有效結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料到市社會保險局結(jié)算,。?



 (三)異地安置退休人員,、駐市外機(jī)構(gòu)及在市外工作一年以上的參保人員，可于所在地就近確定2―3家當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),，報市社會保險局備案,，大病住院可在本人選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用憑單位證明,、出院證,、復(fù)式處方、結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料到市社會保險局結(jié)算,。門診醫(yī)療費及購藥費用自負(fù),，參保人員不發(fā)個人帳戶IC卡,，個人帳戶資金年末支付給本人。?



 五,、市社會保險局只負(fù)擔(dān)參?；颊叻匣踞t(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，參?；颊咦≡?、轉(zhuǎn)院的車船費、住宿費,、陪護(hù)費等仍由原渠道解決,。?



 六、市社會保險局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店之間的醫(yī)療保險費用結(jié)算,。?



 (一)個人帳戶支付醫(yī)療費用的結(jié)算：?



 1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用,、藥費匯總后，以統(tǒng)一的電子數(shù)據(jù)形式,，連同復(fù)式處方,、結(jié)算清單資料報市社會保險局，市社會保險局在10個工作日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付,、暫緩支付或者不予支付的審核決定,。?



 2、準(zhǔn)予支付的,，經(jīng)市社會保險局主要領(lǐng)導(dǎo)在結(jié)算清單上簽字后支付,，撥付時留取5%做為風(fēng)險金，年終考核后根據(jù)考核情況清算,；暫緩支付的,，市社會保險局在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或不予支付的決定；不予支付的,，經(jīng)市社會保險局主要領(lǐng)導(dǎo)在結(jié)算清單上簽字后,，將不予支付的項目、金額以書面形式通知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店,，不予支付的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店自負(fù),。?



 (二)大病住院醫(yī)療費用的結(jié)算：?



 1、市社會保險局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算按照“以收定支,、收支平衡”的原則,，實行“總量控制、定額結(jié)算,、動態(tài)調(diào)控,、年度考核”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用,。?



 2、市社會保險局根據(jù)參保人員在某定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際住院及門診治療的人次數(shù)占全部參保職工同期住院及門診治療人次總數(shù)的比例等因素,，確定該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)計參保人數(shù),，按如下公式核算全年定額醫(yī)療費用：?



 全年醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)＝應(yīng)計參保人數(shù)×(醫(yī)院住院費控制標(biāo)準(zhǔn)－本院起付標(biāo)準(zhǔn)金)×6%



 ?某院應(yīng)計參保人數(shù)＝(某院住院人次全市累計住院人次×95%＋某院門診人次全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門診人次×5%)×全市總參保人數(shù)



 3、定額醫(yī)療費用按月?lián)芨?，撥付時預(yù)留5%的風(fēng)險金,，待年終考核后根據(jù)考核情況清算。?



 4,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度結(jié)算實際發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用超出定額標(biāo)準(zhǔn)時,，超出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以內(nèi)的部分，由市社會保險局分擔(dān)50%,，其余部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù),。?



 5、市社會保險局年底根據(jù)平時檢查考核情況對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院發(fā)生情況,、執(zhí)行醫(yī)療保險政策及費用結(jié)算情況進(jìn)行全面考核(考核辦法另行制定),，根據(jù)考核結(jié)果確定分擔(dān)醫(yī)療費用、預(yù)留風(fēng)險金的清算及下年定額標(biāo)準(zhǔn),。?



 6,、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前，將上月住院參保人員臺帳及有關(guān)數(shù)據(jù)上傳或報送市社會保險局審核,、結(jié)算,、備案,。?



 (三)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策和與市社會保險局簽訂的服務(wù)協(xié)議收治參保人員,，不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院,，不得違反規(guī)定推諉參?；颊咦≡褐委煟駝t按規(guī)定予以處罰,，情節(jié)嚴(yán)重者取消其定點資格,；市社會保險局要加強(qiáng)管理，明確協(xié)議內(nèi)容,，完善協(xié)議條款,，要按照醫(yī)療保險的相關(guān)政策及協(xié)議條款對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行日常監(jiān)督檢查和年度考核。?



 七,、本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋,。?



 八、此前有關(guān)規(guī)定凡與本辦法規(guī)定不一致的,，一律以本辦法為準(zhǔn),。?



 九,、本辦法從2003年8月1日起施行。