市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
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使用說(shuō)明：
本申請(qǐng)表適用于申請(qǐng)鑒定人員申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定時(shí)使用,。
市工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
申 請(qǐng) 鑒 定 人 員 信 息 |
姓名： 性別: 年齡： |
近期一寸 免冠彩色 照 片 |
身份證件類型：1.居民身份證□ 2.其它□ |
||
證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話) |
||
聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ |
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認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)： 工傷證號(hào)： |
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受傷害部位或職業(yè)病名稱： |
||
用 人 單 位 信 息 |
單位名稱： |
|
聯(lián)系地址： 郵編：□□□□□□ |
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聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：(手機(jī)) (固話) |
||
申 報(bào) 事 項(xiàng) 確 認(rèn) 申 報(bào) 事 項(xiàng) 確 認(rèn) |
申請(qǐng)鑒定原因：1.工傷評(píng)殘□ 2.延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)□ 3.配置輔助器具確認(rèn)□ 4.其 它□ |
|
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