當(dāng)事人陳述公證書

公證書

（   ）   字第   號

申請人： _________________________________ ,，男（或女）,，______年______月______日出生，身份證號碼：______,，現(xiàn)住______省______市______街______號,。

公證事項(xiàng)：保全 _________________________________ 的陳述
申請人 _________________________________ 因______需要，于______年______月______日向我處申請對其本人有關(guān)______一事的陳述進(jìn)行保全證據(jù),。
根據(jù)《中華人民共和國公證暫行條例》的規(guī)定,，本公證員與公證員______、拍攝人員______（性別,、出生日期,、身份證號碼）于______年______月______日______時(shí)______分至______時(shí)______分，在______省______市______街______號對申請人 _________________________________ 的陳述進(jìn)行了現(xiàn)場錄像和記錄,，并制作了《談話記錄》一份共______頁,，得到錄像磁帶一盤，由本公證員當(dāng)場封存,，并由 _________________________________ 及拍攝人員______在封存處簽名確認(rèn),。
茲證明與本公證書相粘連的《談話記錄》（共___頁）的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符，原件上所記載的內(nèi)容為申請人 _________________________________ 親口所述,，并經(jīng)其本人閱示,，甲在該記錄上的簽名（或蓋章或捺指印）屬實(shí)?，F(xiàn)保存于我處的錄像磁帶一盤為現(xiàn)場所拍攝,。

附件：《談話記錄》復(fù)印件共___頁

中華人民共和國___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日