責(zé)任限制申請(qǐng)書(shū)（供海損事故責(zé)任用）

申請(qǐng)人 _________________________________ （寫(xiě)明名稱、國(guó)籍,、地址等）

法定代表人 _________________________________

本申請(qǐng)人所屬 _________________________________ （寫(xiě)明船籍,、船名），于______年______月______日______時(shí)______分在______（寫(xiě)明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故,，給______（寫(xiě)明受損害方的國(guó)籍、名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失,。根據(jù) _________________________________ （援引海商法有關(guān)規(guī)定,，國(guó)際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：

_________________________________ （寫(xiě)明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類,、金額和責(zé)任限制總額等）,。

此致

中華人民共和國(guó)______海事法院

附件：（寫(xiě)明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料的名稱、件數(shù)）

申請(qǐng)人：_____________

_____年_____月_____日

（公章）