麻醉藥品注射劑購用計劃表
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使用說明：
本文書適用于麻醉藥品注射劑購用計劃，包含受理機關和申請單位全稱等內容,。
麻醉藥品注射劑購用計劃表
受 理機 關 |
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單位負責人 一寸免冠照片 |
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單位負責人姓名 |
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申請單位全稱 |
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聯(lián)系人姓名 |
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申請單位地址 |
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聯(lián)系人電話 |
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經(jīng)營場所電話 |
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申請表編號 |
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營業(yè) 執(zhí)照 (編號) |
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衛(wèi)生許可證 (編號) |
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微機順序號 |
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營業(yè) 面積 (平方米) |
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食鹽儲存能力 (公斤) |
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填表時間 |
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申請單位
公 章 年 月 日 |
現(xiàn)場核實:
核實人(簽字) 年 月 日 |
||||
注：報申請表時,，請攜帶以下材料：
1.營業(yè)執(zhí)照原件及復印件各一份；
2.衛(wèi)生許可證原件及復印件各一份,；
3.單位負責人一寸免冠照片2張,。
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