麻醉藥品一類精神藥品印鑒卡申請表
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使用說明：
本文書適用于麻醉藥品一類精神藥品印鑒卡申請,，包含醫(yī)療機構(gòu)名稱和執(zhí)業(yè)許可證編號等內(nèi)容。
麻醉藥品一類精神藥品印鑒卡申請表
醫(yī)療機構(gòu)名稱 |
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地址 |
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序號 |
執(zhí)業(yè)許可證編號 |
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電話 |
郵政編碼 |
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床位數(shù) |
日門診量 |
有麻藥處方權(quán)醫(yī)師數(shù) |
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醫(yī) 療 機 構(gòu) 負(fù) 責(zé) 人 |
姓名 |
負(fù)
責(zé)
醫(yī)
師 |
姓名 |
負(fù) 責(zé) 藥 劑 人 員 |
姓名 |
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印鑒及簽字
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印鑒及簽字
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印鑒及簽字
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