備選

字號(hào)名稱

1.

2.

經(jīng)營(yíng)者姓名

聯(lián)系電話

經(jīng)營(yíng)者住址

身

份

證

件

¨        香港

證件名稱

證件號(hào)碼

簽發(fā)日期

證件有效期

永久性

居民身份證

¨        澳門

通行證（回鄉(xiāng)證）

特區(qū)護(hù)照

身份核證

文件

核（公）證

機(jī)構(gòu)（人）

文件編號(hào)

擬經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

廣東省      市                        （面積：      m2 ）

擬資金數(shù)額

          元人民幣

擬組成形式

個(gè)人經(jīng)營(yíng)

擬業(yè)務(wù)范圍

經(jīng)營(yíng)者簽字

年     月   日

核發(fā)通知書情況

受理日期

年    月   日

受理人

通知書文號(hào)

（       ）名稱預(yù)核      字[       ]第        號(hào)

保留期至    年    月    日止

發(fā)通知書日期

 年   月  日

領(lǐng)通知書人簽名

發(fā)通知書人簽名