行政復(fù)議調(diào)解書(shū)

_________________________________ 復(fù)調(diào)字[ ]第 _________________________________ 號(hào)

申請(qǐng)人：（寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)等基本情況）

被申請(qǐng)人：（寫(xiě)明名稱(chēng)、地址,、法定代表人姓名,、職務(wù)）

案由： _________________________________

_________________________________ （簡(jiǎn)要寫(xiě)明申請(qǐng)人的行政復(fù)議請(qǐng)求和案件的事實(shí)）。

經(jīng)本機(jī)關(guān)調(diào)解,，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議： _________________________________

_________________________________ （協(xié)議的內(nèi)容）,。

上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定,，本機(jī)關(guān)予以確認(rèn),。

本調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字后,，即具有法律效力。

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章）

申請(qǐng)人：（簽字）

簽收時(shí)間： 年 月 日

被申請(qǐng)人：（簽字）

簽收時(shí)間： 年 月 日