出席股份有限公司創(chuàng)立大會授權委托書

茲委托 _________________________________ 先生（女士）為我的代理人，出席 _________________________________ 股份有限公司創(chuàng)立大會并行使下列權限：就大會所有議題（就大會 _________________________________ ,、 _________________________________ 議題）發(fā)言并參加表決,。

參加表決時，對所有議案均投贊成票（對議案投贊成票,，對 _________________________________ 議案投反對票,；對 _________________________________ 議案投贊成票還是反對票，由代理人自行決定）,。

代理期限：自委托日起至創(chuàng)立大會閉會止。

委托人認購股份數為_____股,。

認股人：______（簽名蓋章）

________年______月______日