調(diào)查詢問筆錄

時(shí)間：  _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 時(shí) _________________________________ 分至 _________________________________ 時(shí) _________________________________ 分

地點(diǎn)： _________________________________

詢問人： _________________________________  工作單位： _________________________________ 執(zhí)法證號(hào)： _________________________________

記錄人： _________________________________  工作單位： _________________________________ 執(zhí)法證號(hào)： _________________________________

被詢問人： _________________________________ 工作單位： _________________________________ 職 務(wù)： _________________________________

身份證（或其他有效證件）號(hào)碼： _________________________________

與本案關(guān)系： _________________________________

地址： _________________________________  電話： _________________________________

其他參加人姓名及工作單位： _________________________________ 、 _________________________________ ,、 _________________________________

執(zhí)法人員出示執(zhí)法證件,、表明身份的記錄及被詢問人的確認(rèn)記錄： _________________________________

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告知當(dāng)事人申請(qǐng)回避權(quán)利和配合調(diào)查義務(wù)的記錄： _________________________________

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詢問內(nèi)容： _________________________________

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（內(nèi)容可附頁(yè)）

被詢問人對(duì)筆錄的確認(rèn)意見： _________________________________

被詢問人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

詢問人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

記錄人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

參加人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________  月 _________________________________  日

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