行政處罰決定書

____ [ ] _____號

（本聯為存根聯可制作副聯）

（當事人名稱或者姓名，與營業(yè)執(zhí)照,、居民身份證一致） ：

營業(yè)執(zhí)照注冊號（公民身份號碼）： _________________________________  法定代表人（負責人）： （姓名）

地址： （與營業(yè)執(zhí)照,、居民身份證一致）

一、調查情況及發(fā)現的環(huán)境違法事實,、證據和陳述申辯（聽證）及采納情況

本機關于 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日對你（單位）進行了調查,，發(fā)現你（單位)實施了以下環(huán)境違法行為：

1． （陳述違法事實，如違法行為發(fā)生的時間,、地點,、情節(jié)、動機,、危害后果等）

2． _________________________________

以上事實有 （列舉證據形式，闡述證據所要證明的內容） 等證據為憑,。