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    刑事賠償復議決定書

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    (此處印制復議機關名稱)

    刑事賠償復議決定書

                            ___公賠復決字〔    〕    號

    賠償請求人:  (姓名) 性別:       出生日期:                

    身份證號碼:                         電話:                

    住所:                               郵編:               

    [法定代理人: (姓名)                電話:                 ]

    [賠償請求人:  (法人或者組織名稱)  電話:                

    地址:                               郵編:                

    法定代表人/主要負責人:  (姓名)     電話:                 ]

    [委托代理人:     (姓名)            電話:                 ]

    賠償義務機關:            (賠償義務機關名稱)          

    地址:                                                   

    法定代表人/主要負責人:    (姓名)   職務:               

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