（此處印制復議機關名稱）

刑事賠償復議決定書

                        ___公賠復決字〔    〕    號

賠償請求人：  （姓名） 性別：       出生日期：                

身份證號碼：                         電話：                

住所：                               郵編：               

[法定代理人： （姓名）                電話：                 ]

[賠償請求人：  （法人或者組織名稱）  電話：                

地址：                               郵編：                

法定代表人/主要負責人：  （姓名）     電話：                 ]

[委托代理人：     （姓名）            電話：                 ]

賠償義務機關：            （賠償義務機關名稱）          

地址：                                                   

法定代表人/主要負責人：    （姓名）   職務：