備選名稱（請(qǐng)選用不同的字號(hào)）

1.

2.

業(yè)務(wù)范圍

住所

設(shè) 立 人

姓名或名稱

成員類型

證照類別及號(hào)碼

備選名稱

（請(qǐng)選用不同字號(hào)）

1.

2.

住 所

郵政編碼

聯(lián)系電話

成員出資總額

（元）

業(yè)務(wù)范圍

法定代表人姓名

成員總數(shù)： _________________________________ （名）

其中：農(nóng)民成員： _________________________________ （名）所占比例： _________________________________ %

企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員： _________________________________ （名）所占比例： _________________________________ %

現(xiàn)住所

郵政編碼

居民身份證號(hào)碼

（身份證復(fù)印件粘貼處）

《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第三十條規(guī)定：“農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長,、理事、經(jīng)理不得兼任業(yè)務(wù)性質(zhì)相同的其他農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長,、理事,、監(jiān)事、經(jīng)理,?！钡谌粭l規(guī)定：“執(zhí)行與農(nóng)民專業(yè)合作社業(yè)務(wù)有關(guān)公務(wù)的人員，不得擔(dān)任農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長,、理事,、監(jiān)事、經(jīng)理或者財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員,?！?/p>

本人符合《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第三十條、第三十一條的規(guī)定,，并對(duì)此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任,。

法定代表人簽名：

年 月 日