醫(yī)療事故賠償協(xié)議

甲 方： _________________________________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

注冊登記號： _________________________________

住 所： _________________________________

法定代表人： _________________________________

乙 方： _________________________________ （患方）

身份證號： _________________________________

通訊地址： _________________________________

聯(lián)系電話： _________________________________

甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致,，在平等自愿的原則下達(dá)成如下協(xié)議：    

第一條 甲方入院時(shí)的病情簡況 

_________________________________ ,，男，___歲,，____,，___族，___人,，________職業(yè),，家住_____路____號，因______________,，于____年___月____日經(jīng)門診入院,。

患者于_____年冬出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性,，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生,，有一定的節(jié)律性。有時(shí)深夜也出現(xiàn)疼痛,。以后每年冬季發(fā)作,，飲食不當(dāng),、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸,、噯氣,，無嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)2～3周,。____年____月在 _________________________________ 醫(yī)院行________檢查,，診斷為“__________”。今年__月開始________加重,，___________,，服________藥物無效。____月___日來本院_______科門診,，以“_________________”收容入院,。近來__________。睡眠_(dá)_________,。近二日大便________,，尿色________。