保全措施申請書

_________________________________ 工商行政管理局經濟合同仲裁委員會：

我單位與 _________________________________ 因 _________________________________ 發(fā)生糾紛,，涉及 _________________________________ （標的）,，根據《中華人民共和國經濟合同仲裁條例》第二十四條的規(guī)定，特請你會采取保全措施,。如果因采取保全措施造成財產損失,，由我單位承擔責任。

申請人： _________________________________

法定代表人： _________________________________

代理人： _________________________________ _________________________________

年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

（印章）