保險理賠 | 2020-12-28 14:13:45
關(guān)于家人意外險身故,,保險公司以非直接原因拒賠的求助
家人摔倒受傷,,入院記錄為左側(cè)額頂部硬膜下血腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血,、肺挫傷,、胸椎棘突骨折等。
入院治療一個月后,,由于肺部并發(fā)感染身故,。
醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)(推斷)書上記載直接死亡原因為:重癥肺炎,引起直接死亡的疾病或者情況為:顱腦外傷,。
因為之前有為家人購買意外險,,按程序提交意外險理賠材料后,陽光保險告知:由于身故是因為肺炎而不是頭部外傷,,所以身故保險金不能賠付(注:身故保險金保額5萬),,另外住院產(chǎn)生的治療費(fèi)用也不能全報,需要扣除肺部感染檢查和治療的那部分費(fèi)用,。
出具的拒賠告知通知書中記載的理由是條款中規(guī)定:以該事故為直接且單獨原因?qū)е律砉实?,才能承?dān)身故保險金給付責(zé)任。
我不能認(rèn)可保險公司這種說法,!首先入院記錄明確有肺挫傷和胸椎棘突骨折的記載,,肺部受傷已經(jīng)在前(但我不是專業(yè)醫(yī)學(xué)人士,不能確定這個肺挫傷跟之后得肺炎是否有關(guān)聯(lián),,但我理解至少不會毫無關(guān)系),;其次,肺炎身故跟頭部外傷住院有因果關(guān)系,,如果沒有發(fā)生頭部由于意外受傷住院這一事件,,就不會導(dǎo)致出現(xiàn)肺部并發(fā)感染最后身故這一后果。綜上,,我覺得保險公司拒賠是有問題的,。
這里想咨詢:
一、住院治療費(fèi)用和身故賠償金能不能全額賠付,?
二,、現(xiàn)在我能采取哪些合理措施維護(hù)自身權(quán)益?
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出具的拒賠告知通知書中記載的理由是條款中規(guī)定:以該事故為直接且單獨原因?qū)е律砉实?,才能承?dān)身故保險金給付責(zé)任,。
關(guān)于這點,保險公司的解讀是:如果是因為頭部外傷直接導(dǎo)致最后身故,他們是可以賠付的,,但是你這個不是頭部外傷直接導(dǎo)致的身故,,而是因為并發(fā)癥肺部感染導(dǎo)致的身故,屬于間接原因,,不符合條款中規(guī)定的直接且唯一的條件,,所以不能賠付。
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2020-12-28 14:20:16
補(bǔ)
出具的拒賠告知通知書中記載的理由是條款中規(guī)定:以該事故為直接且單獨原因?qū)е律砉实?,才能承?dān)身故保險金給付責(zé)任,。
關(guān)于這點,保險公司的解讀是:如果是因為頭部外傷住院治療,,最后身故,,醫(yī)院出具的是顱腦受傷,他們是可以賠付的,,但是實際最后不是頭部外傷直接導(dǎo)致身故,,而是因為并發(fā)癥肺部感染導(dǎo)致的身故,屬于間接原因,,不符合條款中規(guī)定的直接且唯一的條件,,所以不能賠付。
我看了保險單,,確實有這一條款約定,,但是我和保險公司對這一條款理解有爭議。
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2020-12-28 14:44:11
補(bǔ)
醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學(xué)(推斷)書
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2020-12-28 18:24:01
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