• 【發(fā)布單位】云南省衛(wèi)生廳
• 【發(fā)布文號】云南省衛(wèi)生廳公告第3號
• 【發(fā)布日期】2005-11-23
• 【生效日期】2005-11-23
• 【失效日期】--
• 【文件來源】云南省
• 【所屬類別】政策參考

云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法

云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法
 
(云南省衛(wèi)生廳公告第3號)





 《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》已經(jīng)2005年10月26日云南省衛(wèi)生廳辦公會議通過,，現(xiàn)予公布,，自2005年11月17日起實施。



 二○○五年十一月二十三日





云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法




第一條 為加強和規(guī)范我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的管理,，根據(jù)《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》和國家,、省有關(guān)規(guī)定，制定本辦法,。




第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門確定,，按照合作醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),。




第三條 在縣衛(wèi)生局內(nèi)設(shè)置的縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱縣合管辦）負責縣級和鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)的確定和監(jiān)督管理,；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱鄉(xiāng)合管辦）負責對村級定點醫(yī)療機構(gòu)進行審查，上報縣合管辦核準,，同時負責村級定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,。縣（市,、區(qū)）以上定點醫(yī)療機構(gòu)由縣級衛(wèi)生行政部門根據(jù)實際情況確定,。




第四條 確定定點醫(yī)療機構(gòu)的基本原則是：提供參合農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù),、方便參合農(nóng)民就醫(yī)并便于管理；有利于促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置,，提高醫(yī)療資源的利用效率,；有利于促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。




第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備以下基本條件：



 （一）持有有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,；



 （二）遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度；



 （三）嚴格執(zhí)行省級有關(guān)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策,；



 （四）嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定,，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，認真履行與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議,；



 （五）建立健全與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,，配有必要的專（兼）職管理人員。



 （六）縣級,、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)配備有新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng),。




第六條 經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)，縣,、鄉(xiāng)合管辦要及時向社會公布,。




第七條 縣、鄉(xiāng)合管辦對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理,。協(xié)議要明確雙方的權(quán)利和義務(wù),，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量,、藥品提供,、費用結(jié)算、不予支付的服務(wù)項目和藥品,、醫(yī)療費用給付,、審核與控制、爭議處理等,。原則上協(xié)議有效期為2年,。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議,，但須提前3個月通知對方,，并向社會公布。




第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在本單位顯著位置懸掛由縣合管辦統(tǒng)一制作的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)》標牌,，并妥善保管,，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。標牌制作成本費用由定點醫(yī)療機構(gòu)支付,?？h,、鄉(xiāng)合管辦與定點醫(yī)療機構(gòu)解除或終止協(xié)議的，應(yīng)及時收回定點標牌,。




第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)和管理組織,，配備相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員，協(xié)調(diào)處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的有關(guān)事宜,，做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作,。




第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供服務(wù)時，必須使用由縣合管辦統(tǒng)一規(guī)定的登記本,、結(jié)算單等各種單據(jù)和賬表,。




第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)要認真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政策和各項規(guī)定，并嚴格執(zhí)行,。要制定并完善各項管理制度,，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，做到合理檢查、合理治療,、合理用藥,、合理收費。




第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要主動適應(yīng)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的要求,，深化改革,，不斷改善服務(wù)條件和服務(wù)態(tài)度，強化服務(wù)意識,，優(yōu)化服務(wù)流程,，保證參合者得到質(zhì)優(yōu)、價廉,、便捷,、透明、公平的醫(yī)療保健服務(wù),。




第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》,，因病施治，合理用藥,，控制貴重藥品的使用,，嚴格掌握藥量，杜絕人情方,、大處方,。



 嚴格控制門診處方值，原則上村級門診月平均處方值不超過25元,，鄉(xiāng)級門診月平均處方值不超過35元,。超出部分由醫(yī)療機構(gòu)和當事人自己承擔,，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)不得以重復(fù)掛號,、分解處方等手段增加掛號數(shù),、降低處方值。




第十四條 縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民的醫(yī)療費用實行現(xiàn)場減免補償,。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診時,，由定點醫(yī)療機構(gòu)對其醫(yī)療費用進行審核，并按合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定直接兌付參合農(nóng)民的減免補償資金,。參合農(nóng)民到縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用不實行現(xiàn)場減免,，其醫(yī)療費用補償?shù)木唧w辦法由縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會制定。




第十五條 在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)要確定專（兼）職人員負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用補償?shù)膶徍斯ぷ?，有條件的要設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療審核服務(wù)臺,。審核人員的主要職責是：



 （一）審核就診的參合人員是否人、證,、歷相符,；



 （二）審核新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)處方用藥、檢查化驗,、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定,；



 （三）審核家庭賬戶或個人門診資金以及住院補償資金支付情況；



 （四）發(fā)放有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各種審批表,。




第十六條 對定點醫(yī)療機構(gòu)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療減免補償資金實行“三級結(jié)算審核制”,。定點醫(yī)療機構(gòu)負責對在本機構(gòu)就診參合農(nóng)民的減免補償資金進行初審，并進行現(xiàn)場減免,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責對鄉(xiāng)級和村級定點醫(yī)療機構(gòu)上報的減免補償和結(jié)算資料進行復(fù)審,，并報縣合管辦核準；縣合管辦負責對縣級定點醫(yī)療機構(gòu)上報的補償和結(jié)算資料進行復(fù)審,，并核準鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦上報的復(fù)審資料,。縣財政局負責對縣合管辦上報的結(jié)算資料進行終審,。經(jīng)審核合格的,，及時通知合作醫(yī)療基金代理銀行按時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付結(jié)算資金。資金撥付后,，合作醫(yī)療基金代理銀行要及時出具有關(guān)憑據(jù),，并送縣合管辦存檔。




第十七條 縣,、鄉(xiāng)合管辦要嚴格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和會計制度,，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)中參合人員醫(yī)療費用的檢查和審核，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，縣,、鄉(xiāng)合管辦不予支付,。要嚴格核查每筆資金的真實性，杜絕錯報,、虛報和套騙基金等行為,。




第十八條 縣級合管辦要采取隨機抽查的方式對縣級和鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)出院病人的病歷和補償情況進行入戶核實，每月抽查的機構(gòu)數(shù)不少于機構(gòu)總數(shù)的20%,，每個機構(gòu)抽查的出院病人資料不少于上月出院病人總數(shù)的5%,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦也要采取隨機抽查的方式對村級和鄉(xiāng)級門診病人的處方和減免情況進行入戶核實，每月抽查的村級和鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)不少于機構(gòu)總數(shù)的20%,，每個機構(gòu)抽查的門診病人資料不少于上月門診病人總數(shù)的1%,。




第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)對參合人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，并有義務(wù)提供審核費用所需的診治資料及賬目清單,。




第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)要如實為參合者提供處方,、病歷、統(tǒng)一收費憑據(jù),、醫(yī)藥費用清單,、出院記錄和轉(zhuǎn)診審批表等相關(guān)證明材料。嚴禁開具假證明,、假處方,、假病歷、假票據(jù)套騙合作醫(yī)療基金的行為,。




第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)要積極主動地配合縣（市）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦搞好各項管理工作,。要認真做好農(nóng)民參合繳費,、滾動式預(yù)繳費籌資等工作。要按要求及時做好會計報表編制和相關(guān)資料的整理,、歸檔和保管工作,，如實上報新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息資料。




第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)要在本單位的顯著位置公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)資料,。公示內(nèi)容如下：



 （一）本機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費項目及收費標準,；



 （二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄及價格標準；



 （三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員就診流程和減免報銷規(guī)定,；



 （四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予減免報銷的項目,；



 （五）定期公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診減免和住院補償情況;



 （六）縣合管辦規(guī)定的其他公示項目。




第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè),，不斷完善院（所,、室）內(nèi)外監(jiān)督機制，認真接受合作醫(yī)療管理、監(jiān)督組織,、有關(guān)部門和群眾的監(jiān)督,。要采取不同方法向患者及村民委員會進行滿意度測評（每年不得少于兩次），連續(xù)兩次滿意度低于70%的,，要批評教育直至解除定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,。




第二十四條 對定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理?？h,、鄉(xiāng)合管辦要定期和不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果和社會評議情況,，對成績優(yōu)秀的單位予以表彰,；對不合格的單位，作出通報批評并限期整改,，情節(jié)嚴重的要解除定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,。




第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，超范圍,、超標準,、重復(fù)補償或錯報、虛報,、套取合作醫(yī)療基金而造成合作醫(yī)療基金損失的,，所損失的資金由縣合管辦從定點醫(yī)療機構(gòu)上報的結(jié)算金額中扣除，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔,，不得向患者收取,。同時要對其通報批評并限期整改，并追究當事人,、責任人和領(lǐng)導(dǎo)責任,。




第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)截留、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的,，按《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定處理,。




第二十七條 縣、鄉(xiāng)合管辦對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和管理情況定期進行檢查,、考核,。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形的，要責令其限期改正,，情節(jié)嚴重的要解除定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,。



 （一）不履行合作醫(yī)療規(guī)定公示要求，限期不整改的,；



 （二）編造假處方,、假病歷套取合作醫(yī)療基金,，經(jīng)入戶抽查核實的；



 （三）診治,、費用結(jié)算時不校驗參合農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療證和身份證明,，將非參合人員的醫(yī)療費、非新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的費用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍支付的,；



 （四）造成合作醫(yī)療基金損失的,；



 （五）將不符合住院條件的參合人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參合人員繼續(xù)滯留住院、掛床的,；



 （六）違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄和診療服務(wù)規(guī)定的,；



 （七）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整,，與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的,，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；



 （八）接診時不審閱參合人員以前的病歷記載,，重復(fù)給藥,，非診療需要進行檢查、治療或重復(fù)檢查,、治療的,；



 （九）違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準,，擴大或分解收費項目,，不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的,；



 （十）不按處方劑量規(guī)定,，超量給藥的；



 （十一）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍的藥品串換成其他藥品,、生活用品,、保健食品和用品的；



 （十二）將自費藥品與列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥范圍的藥品混淆計價的,；



 （十三）允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的,；



 （十四）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為,。




第二十八條 縣、鄉(xiāng)合管辦與定點醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)生協(xié)議內(nèi)爭議,，可由雙方協(xié)商解決,。




第二十九條 本辦法由云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負責解釋。




第三十條 本辦法自公布之日起30日后施行,。各地要根據(jù)本辦法制定具體的實施細則,，切實做好對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理工作。