• 【發(fā)布單位】衛(wèi)生部
• 【發(fā)布文號(hào)】衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕23號(hào)
• 【發(fā)布日期】2006-01-20
• 【生效日期】2006-01-20
• 【失效日期】--
• 【文件來源】衛(wèi)生部
• 【所屬類別】政策參考

衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報(bào)

衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報(bào)

(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕23號(hào))





各省、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：



 2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染,，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件,。經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂,，違法,、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范,，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致,。該事件性質(zhì)惡劣，后果嚴(yán)重,，社會(huì)影響極壞。現(xiàn)將其主要違法、違規(guī)問題及處理情況通報(bào)如下：



 一,、醫(yī)院與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,，為非法行醫(yī)提供場(chǎng)所。宿州市市立醫(yī)院違規(guī)與上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司簽定協(xié)議,，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),。根據(jù)協(xié)議，公司組織眼科醫(yī)師和護(hù)士,、提供超聲乳化儀和進(jìn)口人工晶體,，到宿州市市立醫(yī)院開展手術(shù)，醫(yī)院負(fù)責(zé)組織患者和提供手術(shù)室,、消毒設(shè)施等,。2005年12月11日，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司安排上海市第九人民醫(yī)院醫(yī)師徐慶和不具備行醫(yī)資格的眭國(guó)榮,、眭國(guó)良在醫(yī)院為10例患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),。經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門的初步調(diào)查，上海舜揚(yáng)春科技貿(mào)易有限公司沒有取得上海市食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》,，所使用的進(jìn)口人工晶體未經(jīng)注冊(cè),。



 二、醫(yī)師違規(guī),，擅自外出執(zhí)業(yè),。上海市衛(wèi)生局對(duì)外出執(zhí)業(yè)的上海市第九人民醫(yī)院醫(yī)師徐慶進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)查實(shí),，該醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院和科室同意,，擅自應(yīng)公司邀請(qǐng)，在執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)以外開展執(zhí)業(yè)活動(dòng),，違反了我部2005年4月發(fā)布的第42號(hào)部長(zhǎng)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》,，違反了上海市衛(wèi)生局《關(guān)于加強(qiáng)上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)管理的規(guī)定》。



 三,、醫(yī)院管理混亂,，諸多環(huán)節(jié)存在醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)法制觀念淡薄,，違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定合作協(xié)議,。醫(yī)院的規(guī)章制度不健全，缺少必要的技術(shù)操作規(guī)范,、工作流程和工作記錄,。醫(yī)院手術(shù)室布局、流程,、環(huán)境,、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求,，手術(shù)器械的消毒和滅菌工作沒有達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能做到一人一用一滅菌,。



 四,、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門監(jiān)管不力。宿州市市立醫(yī)院自2003年9月開始違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,，宿州市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院存在的非法行醫(yī)活動(dòng)長(zhǎng)期失察,，管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力,，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正,。宿州市衛(wèi)生局知悉宿州市市立醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療過失行為后，未按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及我部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》上報(bào),。



 安徽省衛(wèi)生廳,、宿州市政府及上海市衛(wèi)生局已根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)有關(guān)人員作出了處理決定。給予宿州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)楊立瑾行政記大過處分,，分管副局長(zhǎng)宋天祥行政記過處分,；撤銷宿州市市立醫(yī)院院長(zhǎng)郝朝春黨內(nèi)外一切職務(wù)；給予宿州市市立醫(yī)院副院長(zhǎng)邵正明黨內(nèi)嚴(yán)重警告,、行政記大過處分,；給予宿州市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)張邦圣黨內(nèi)警告、行政警告處分,；安徽省衛(wèi)生廳取消宿州市市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院的稱號(hào),，責(zé)令該院立即終止合作、停止白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),、沒收非法所得31萬余元,，并予罰款3萬元；宿州市市立醫(yī)院眼科3名醫(yī)師被處停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)9個(gè)月,，手術(shù)室1名護(hù)士被處中止執(zhí)業(yè)注冊(cè)一年,；對(duì)醫(yī)院原眼科主任及2名醫(yī)師給予行政記過處分，對(duì)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)等6名相關(guān)人員給予相應(yīng)的行政處罰,。對(duì)擅自應(yīng)公司邀請(qǐng),、赴宿州市市立醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的徐慶醫(yī)師，上海市衛(wèi)生局已對(duì)其處以吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的處罰,。該事件涉及的違法犯罪問題,，當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)正在調(diào)查處理。



 宿州市市立醫(yī)院發(fā)生的這起惡性醫(yī)療損害事件,，反映出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄,，忽視制度建設(shè)，管理混亂,，紀(jì)律松弛,，過度追求經(jīng)濟(jì)收益,；也反映出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力,，對(duì)非法行醫(yī)活動(dòng)長(zhǎng)期不能檢查糾正,。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從該事件中吸取教訓(xùn)，引以為戒,，采取堅(jiān)決措施，進(jìn)行全面的檢查和整改,。為此,，我部重申以下要求：



 一、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員必須強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí),，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德,。



 所有公立醫(yī)院對(duì)自身存在的問題必須進(jìn)行自查自糾，嚴(yán)禁科室承包,、出租科室以及各種名目的營(yíng)利性合作項(xiàng)目,，對(duì)醫(yī)師外出開展診療活動(dòng)必須按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的規(guī)定嚴(yán)格管理。



 二,、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持為人民群眾健康服務(wù)的宗旨,，把社會(huì)效益放在首位，加強(qiáng)制度建設(shè)和職業(yè)道德教育,，夯實(shí)工作基礎(chǔ),，把改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全,、控制醫(yī)藥費(fèi)用,、維護(hù)群眾利益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理,，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練,，完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制措施，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制和責(zé)任追究制,。



 三、繼續(xù)在全國(guó)廣泛深入地開展醫(yī)院管理年活動(dòng),，強(qiáng)化醫(yī)院院長(zhǎng)的職責(zé),。醫(yī)院院長(zhǎng)要把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益作為首要責(zé)任，把加強(qiáng)醫(yī)院管理,，健全規(guī)章制度,，完善技術(shù)規(guī)程,，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全,，控制醫(yī)藥費(fèi)用作為管理的重點(diǎn)。對(duì)明顯違法違規(guī),，管理混亂,，發(fā)生重大醫(yī)療過失行為，社會(huì)影響惡劣,，以及有令不行,、有禁不止的醫(yī)院，必須追究醫(yī)院院長(zhǎng)的責(zé)任,，并取消醫(yī)院評(píng)審等次,。



 四、各級(jí)衛(wèi)生行政部門必須履行監(jiān)管職責(zé),，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,。地方衛(wèi)生行政部門要對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院進(jìn)行排查，上級(jí)衛(wèi)生行政部門要對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的工作開展監(jiān)督檢查和指導(dǎo),。堅(jiān)決禁止公立醫(yī)院科室承包,、出租科室以及各種名目的營(yíng)利性合作項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為必須嚴(yán)肅查處,，堅(jiān)決追究領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的責(zé)任,。



 我部將研究建立醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，建立醫(yī)院評(píng)價(jià)制度和巡查制度,，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理和監(jiān)督檢查,。對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)肅查處，并向全國(guó)通報(bào),，同時(shí)追究地方衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力的責(zé)任,。



二○○六年一月二十日