• 【發(fā)布單位】衛(wèi)生部
• 【發(fā)布文號】衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕25號
• 【發(fā)布日期】2006-01-23
• 【生效日期】2006-01-23
• 【失效日期】--
• 【文件來源】衛(wèi)生部
• 【所屬類別】政策參考

衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報

衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報

(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕25號)





各省,、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：



 2005年12月2日,，吉林省衛(wèi)生廳向社會公布了吉林省德惠市人民醫(yī)院發(fā)生的一起經(jīng)輸血傳播艾滋病的嚴重醫(yī)源性感染事件及查處情況?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：



 一、主要問題和處理結(jié)果



 2005年9月28日,，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者,，該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后,，省廳立即進行了追蹤調(diào)查,。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中,，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認為艾滋病病毒感染者,。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人,，25人中：6人于調(diào)查前死亡,；18人被確認為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）,；1人艾滋病病毒抗體陰性,。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血,、漏檢,、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控,、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關(guān)法律,、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的行為和問題。2004年7月,，吉林省衛(wèi)生廳對全省采供血機構(gòu)進行了重新規(guī)劃和整合,，德惠市人民醫(yī)院中心血庫已停止了采供血工作。事件發(fā)生后,，吉林省政府高度重視,，衛(wèi)生行政部門進行了深入細致的調(diào)查和妥善的處理，嚴密部署各項防控工作,，制定具體的救治方案,。



 德惠市市委市政府已對相關(guān)責(zé)任人做出處理：給予德惠市人民醫(yī)院中心血庫主任丁佐富開除黨籍、撤銷中心血庫主任職務(wù)處分,，目前公安機關(guān)已對其刑事拘留,；給予德惠市人民醫(yī)院原院長范長勝留黨察看一年處分，取消其名譽院長職務(wù),；給予德惠市人民醫(yī)院副院長、黨委委員陳方新開除黨籍,、撤銷副院長職務(wù)處分,；給予德惠市衛(wèi)生局原醫(yī)政科科長呂作全留黨察看一年、行政降級處分,；給予德惠市衛(wèi)生局醫(yī)政科代理科長姜鳳巖嚴重警告處分,；給予德惠市衛(wèi)生局黨委委員副局長吳倫留黨察看二年、撤銷副局長職務(wù)處分,；給予德惠市衛(wèi)生局局長,、黨委書記尹秀峰撤銷衛(wèi)生局黨委委員、黨委書記,、衛(wèi)生局長職務(wù)處分,，撤銷其中共德惠市市委候補委員職務(wù)。血站副主任趙秀梅及醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人羅永蘭,、尹恩榮,、劉金艷、李洪梅,、王佐,、姜維芹、張秀芝、馬萍,、薛忠臣等10人被公安機關(guān)刑事拘留,。



 吉林省衛(wèi)生廳于2005年11月4日下發(fā)了《關(guān)于進一步加強全省血站質(zhì)量管理工作方案》，要求各地全面開展以提高血站質(zhì)量管理,、切實保證臨床用血安全的自查和檢查督導(dǎo),。對保留的9個中心血站進行了全面的督察，對已關(guān)閉的33個血站的歷史情況進行回顧性復(fù)查,，防止類似的事件發(fā)生,。



 二、下一步工作要求



 德惠市人民醫(yī)院中心血庫違反有關(guān)規(guī)定造成嚴重的醫(yī)源性艾滋病感染事件,，后果十分嚴重,，社會影響極其惡劣，反映出目前仍有一些地區(qū)的血站和醫(yī)療機構(gòu)人員法律觀念薄弱,，血液安全意識淡薄,，有法不依，有章不循,，地方衛(wèi)生行政部門管理不嚴,、監(jiān)督不力。此次案件的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘,。血液安全關(guān)系到人民群眾的身體健康,、生命安全和社會安定，各級衛(wèi)生行政部門必須從實踐“三個代表”重要思想,、維護人民群眾生命安全和預(yù)防控制重大傳染病的高度,，把血液管理工作作為加強公共衛(wèi)生管理的一項重要職責(zé)常抓不懈；血站必須強化血液安全意識,，警鐘長鳴,，認真貫徹《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》，積極推動無償獻血,，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)規(guī)范和操作要求,，保證臨床用血的質(zhì)量和安全。為此,，我部提出以下要求：



 （一）進一步做好無償獻血工作,，確保血液安全。自愿無償獻血工作比較落后的城市和地區(qū),，應(yīng)把無償獻血工作納入衛(wèi)生行政部門重要議事日程,，大力推進無償獻血工作，消滅有償供血,，努力擴大固定的自愿無償獻血者隊伍,，在由計劃獻血向自愿無償獻血轉(zhuǎn)變的同時,，由隨機自愿獻血向固定、預(yù)約自愿無償獻血轉(zhuǎn)移,，由一次,、偶然自愿獻血向多次、重復(fù)自愿獻血轉(zhuǎn)移,，盡快建立起無償獻血工作的長效機制和應(yīng)急處理機制,，提高應(yīng)對各種突發(fā)事件的血液提供和保障能力，推動無償獻血工作的健康,、可持續(xù)發(fā)展,。



 （二）做好采供血網(wǎng)絡(luò)的整體規(guī)劃和調(diào)整工作。省級衛(wèi)生行政部門要根據(jù)《采供血機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》,，制定和完善采供血機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,。從提高血液安全保障水平、控制血液成本支出,、降低醫(yī)療用血費用,、減輕群眾負擔(dān)的高度，做好血站的規(guī)劃布局和調(diào)整,。對現(xiàn)有血站進行功能定位,，合理調(diào)整資源，該關(guān)閉的血站限期堅決關(guān)閉,。要完善血液供應(yīng)責(zé)任制,，使采供血網(wǎng)絡(luò)覆蓋到每一個需要臨床用血的醫(yī)療機構(gòu)，保證血液供應(yīng)橫向到邊,，縱向到底,，確保臨床用血的安全。



 （三）落實《血站管理辦法》,，加強血站質(zhì)量體系建設(shè)，做好執(zhí)業(yè)驗收工作,。血站應(yīng)加強從獻血者血管到臨床用血者血管的全過程質(zhì)量控制,，樹立正確、全面的質(zhì)量管理意識,，建立并完善以質(zhì)量為核心的全面規(guī)范化管理機制,，將采供血的每個環(huán)節(jié)、各項工作落實到位,。要建立提高人員素質(zhì)的長效機制,，開展全員培訓(xùn)和考核；通過培訓(xùn)強化工作人員的質(zhì)量意識和服務(wù)觀念,，使制度和規(guī)程的要求變成員工的自覺行動,。各級衛(wèi)生行政部門要以此次事件為鑒,，結(jié)合執(zhí)業(yè)驗收，對血站進行一次全面細致的檢查,，切實將《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》的各項要求落到實處,。同時，各地要對已撤銷的血站進行全面的回顧性檢查,，對既往不規(guī)范行為可能造成的后果進行追蹤,，并采取相應(yīng)的措施予以妥善的處理。



 （四）加強監(jiān)管,，嚴格執(zhí)法,。各級衛(wèi)生行政部門要按照《中華人民共和國獻血法》和《血站管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章規(guī)定,，切實加強對血液管理工作的監(jiān)督檢查，加大執(zhí)法力度,，堅決取締非法采供血,，嚴肅查處違法違規(guī)采供血行為。上級衛(wèi)生行政部門要加強對下級衛(wèi)生行政部門的督導(dǎo),。要建立責(zé)任追究制,，責(zé)任到人，對有法不依,、有章不循,、有令不行、有禁不止的血站和醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員,，對長期失察,、監(jiān)督不力、執(zhí)法不嚴,、違法不究的衛(wèi)生行政部門和人員要依紀(jì)依法追究責(zé)任,，嚴肅查處。



 （五）加強臨床用血監(jiān)管,，促進科學(xué)合理用血,。目前，醫(yī)療機構(gòu)在臨床合理用血方面還存在問題,。各醫(yī)療機構(gòu)要開展臨床用血的自查自糾,，通過建立規(guī)范化的臨床用血檢查和評價制度，減少不合理用血,，降低用血費用,，減輕病人負擔(dān)，確保臨床用血安全,。衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)臨床用血情況的監(jiān)督檢查,，組織人員進一步開展對醫(yī)療機構(gòu),，尤其是偏遠地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的拉網(wǎng)式檢查，徹底杜絕醫(yī)療機構(gòu)的非法采供血行為,，對頂風(fēng)作案的要依法嚴懲,。



二○○六年一月二十三日