• 【發(fā)布單位】國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
• 【發(fā)布文號(hào)】安監(jiān)總管一〔2006〕253號(hào)
• 【發(fā)布日期】2006-12-02
• 【生效日期】2006-12-02
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
• 【所屬類別】政策參考

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局關(guān)于江蘇省無(wú)錫永強(qiáng)軋輥有限公司“11.8”鋼水外灑事故的通報(bào)

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局關(guān)于江蘇省無(wú)錫永強(qiáng)軋輥有限公司“11.8”鋼水外灑事故的通報(bào)

(安監(jiān)總管一〔2006〕253號(hào))





各省,、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：



 2006年11月8日14時(shí)10分左右,，江蘇省無(wú)錫永強(qiáng)軋輥有限公司技術(shù)改造項(xiàng)目新購(gòu)置的一臺(tái)J5518型立式離心鑄造機(jī),，在安裝調(diào)試完成后進(jìn)行第一爐試生產(chǎn)時(shí)，為其配套的自行設(shè)計(jì)制造的滾環(huán)澆鑄模具因高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致工裝模具頂蓋被沖開(kāi)脫落,，鋼水突然外灑,，造成8人死亡、21人不同程度燙傷的重大責(zé)任事故。事故發(fā)生后,，華建敏國(guó)務(wù)委員作出重要批示,，要求悉心救治傷員，做好事故處置和善后工作,；同時(shí)指出,，在工交設(shè)備安裝、調(diào)試,、試運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生人身傷亡事故,，近期有多發(fā)趨勢(shì)，要通知各地做好預(yù)案,、預(yù)防工作,。為遏制這類事故多發(fā)的趨勢(shì)，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：



 經(jīng)事故調(diào)查組初步調(diào)查,，這起事故是由于無(wú)錫永強(qiáng)軋輥有限公司技術(shù)管理混亂,，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范設(shè)計(jì)和審核，盲目設(shè)計(jì),；現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,，違章指揮、違章作業(yè)所造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故,。



 事故的直接原因是：為離心鑄造機(jī)上配套的工裝模具頂蓋連接螺栓強(qiáng)度明顯不足,，小于離心澆注時(shí)產(chǎn)生的向上推力；當(dāng)鋼水注入工裝模具后,，離心澆注所產(chǎn)生的向上推力引起連接螺栓失效,，8個(gè)螺栓中的7個(gè)被拉斷，1個(gè)脫扣,，導(dǎo)致工裝模具頂蓋脫落,，發(fā)生鋼水外灑,，造成傷亡事故,。



 事故的間接原因是：無(wú)錫永強(qiáng)軋輥有限公司技術(shù)管理混亂，讓不熟悉熱模專業(yè)的何明華設(shè)計(jì)工裝模具,，在整個(gè)工裝模具設(shè)計(jì)過(guò)程中,，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范設(shè)計(jì)和審核，設(shè)計(jì)過(guò)程嚴(yán)重失控,；防護(hù)澆注系統(tǒng)的3塊防護(hù)板僅蓋了其中的2塊,，致使應(yīng)該全封閉的防護(hù)澆注系統(tǒng)留下了大約3.60×1.78平方米的敞開(kāi)部分，導(dǎo)致了傷亡人員的增加,，擴(kuò)大了事故的后果,；公司安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，尤其在進(jìn)行立式離心鑄造機(jī)首次澆注試生產(chǎn)時(shí),，未制定相應(yīng)的試生產(chǎn)方案,、安全操作規(guī)程和事故應(yīng)急預(yù)案，勞動(dòng)組織極不合理,，現(xiàn)場(chǎng)閑雜人員多（事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)時(shí)有作業(yè)人員,、負(fù)責(zé)試生產(chǎn)的生產(chǎn)管理和技術(shù)工人16人，旁觀試生產(chǎn)的人員13人）,；天水華榮鑄造有限公司將立式離心鑄造機(jī)的防護(hù)板由2塊改成3塊后,，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底和提出相應(yīng)的安全要求。



 近年來(lái),，新開(kāi)工項(xiàng)目和新投產(chǎn)項(xiàng)目增多,，設(shè)施、設(shè)備在安裝,、調(diào)試和試運(yùn)行過(guò)程中的重特大傷亡事故時(shí)有發(fā)生,。為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓(xùn),，舉一反三,，采取有力措施，堅(jiān)決遏制此類事故的發(fā)生,，現(xiàn)提出如下要求：



 一,、高度重視新建、改建和擴(kuò)建項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱建設(shè)項(xiàng)目）設(shè)施,、設(shè)備的安裝,、調(diào)試和試生產(chǎn)過(guò)程的安全生產(chǎn)工作。設(shè)施,、設(shè)備的安裝,、調(diào)試和試生產(chǎn)是建設(shè)項(xiàng)目的重要生產(chǎn)環(huán)節(jié)，各項(xiàng)管理制度還不完善,，設(shè)備的可靠性,、作業(yè)人員的熟練程度及工作環(huán)境不同于正常生產(chǎn)狀態(tài)，可變因素多,，存在較大的風(fēng)險(xiǎn),，容易發(fā)生事故。因此,，各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén),、各建設(shè)單位和施工單位必須引起高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，落實(shí)責(zé)任,，采取有力措施,，搞好安全生產(chǎn)工作。



 二,、加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)施,、設(shè)備的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)和施工的安全管理,。要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家或行業(yè)的安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),，采用非定型產(chǎn)品時(shí)要經(jīng)過(guò)有關(guān)專家和專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)的安全技術(shù)審查認(rèn)定，符合安全技術(shù)條件的方可投入生產(chǎn)和使用,。建設(shè)項(xiàng)目設(shè)施,、設(shè)備在安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)前,，施工組織單位必須對(duì)施工過(guò)程中存在的各種風(fēng)險(xiǎn),、危害因素進(jìn)行辨識(shí)和分析，制訂安全施工的作業(yè)方案,，對(duì)施工的管理和操作人員進(jìn)行專題安全技術(shù)培訓(xùn),。



 三、強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查工作,。在建設(shè)項(xiàng)目設(shè)施,、設(shè)備安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過(guò)程中,，負(fù)責(zé)組織施工的單位要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查,，嚴(yán)格依照規(guī)定的作業(yè)計(jì)劃、規(guī)定程序進(jìn)行作業(yè),，防止違章指揮,、違章作業(yè)，控制和減少現(xiàn)場(chǎng)人員,。涉及多個(gè)單位交叉作業(yè),，可能危及對(duì)方安全的，應(yīng)當(dāng)與施工各方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,，明確安全職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施,，并指定專人在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，嚴(yán)防"以包代管",。



 四,、制訂專門(mén)的事故應(yīng)急救援預(yù)案。針對(duì)設(shè)施,、設(shè)備安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過(guò)程中可能發(fā)生的事故及對(duì)周邊產(chǎn)生的影響,，施工單位要制訂專門(mén)的事故應(yīng)急預(yù)案,。要針對(duì)可能發(fā)生的事故，制定完善的事故應(yīng)急處置措施，準(zhǔn)備必要的應(yīng)急救援設(shè)備和材料,，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的有關(guān)管理和施工人員進(jìn)行相應(yīng)的應(yīng)急救援技術(shù)培訓(xùn),，保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。



 五,、嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的建設(shè)項(xiàng)目安全"三同時(shí)"制度,。建設(shè)單位要嚴(yán)格按照建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工,、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的"三同時(shí)"制度的要求,，認(rèn)真組織建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)審查，加強(qiáng)施工過(guò)程的安全管理,，嚴(yán)格試生產(chǎn)前的安全檢查,，確保安全設(shè)施符合設(shè)計(jì)要求，防止不符合安全生產(chǎn)條件的建設(shè)項(xiàng)目投入生產(chǎn)和使用,。對(duì)違反國(guó)家法律法規(guī),，不執(zhí)行安全"三同時(shí)"制度而造成事故的，要從嚴(yán)追究有關(guān)人員的責(zé)任,。



 二OO六年十二月二日