• 【發(fā)布單位】衛(wèi)生部
• 【發(fā)布文號】衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2007〕12號
• 【發(fā)布日期】2007-01-23
• 【生效日期】2007-01-23
• 【失效日期】--
• 【文件來源】衛(wèi)生部
• 【所屬類別】政策參考

鼻咽癌早診早治項目技術(shù)方案

鼻咽癌早診早治項目技術(shù)方案
 
(衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2007〕12號)





河北,、山西、江蘇,、浙江,、江西、山東,、河南,、湖北、湖南,、廣東,、廣西、重慶,、四川,、新疆等省（區(qū),、市）衛(wèi)生廳（局）：



 為加強我國癌癥的預(yù)防與控制工作,，落實《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》（2004―2010）的工作目標，在中央財政支持下,，在部分省,、直轄市開展癌癥早診早治項目。為了保障項目的順利實施,，我部組織制定了《癌癥早診早治項目管理辦法》（試行）,、《鼻咽癌早診早治項目技術(shù)方案》、《肝癌早診早治項目技術(shù)方案》和《大腸癌早診早治項目技術(shù)方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們,，供在組織實施該項目中參考。



二○○七年一月二十三日





鼻咽癌早診早治項目技術(shù)方案



 本項目擬在廣東省四會市和廣西壯族自治區(qū)蒼梧縣鼻咽癌高發(fā)區(qū)開展篩查以及早診早治工作,。篩查對象為30～59歲當?shù)鼐用?。采用頭頸部檢查及EB病毒抗體（VCA/IgA）檢測作為初篩手段，陽性者進一步進行血清學檢查及鼻咽鏡檢查,，以組織病理檢查為確診依據(jù),。以早期發(fā)現(xiàn)率、早治率和死亡率為終點進行績效評價，同時進行獨立的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價,，以便進一步完善篩查方案,。



 具體篩查人數(shù)：廣東省四會5000人，廣西蒼梧縣5000人,。3年內(nèi)每地累計篩查人數(shù)可能達到15000人,。



 一、人群的選擇



 （一）隊列的建立



 本項目是以人群為基礎(chǔ)的早診早治工作,，要求項目開展前就要明確篩查人群和對照人群,，以便對方案進行評價。建議從當?shù)毓矙C關(guān)戶籍部門獲得篩查人群,、對照人群的總?cè)丝诓⒔?shù)據(jù)庫,，隨之開展項目覆蓋的縣（區(qū)，鄉(xiāng)）全人群的全死因監(jiān)測,。在全死因監(jiān)測的基礎(chǔ)上,，重點做好腫瘤發(fā)病及死亡登記。腫瘤的發(fā)病及死亡登記按照《中國腫瘤登記工作指導手冊》的各項標準進行,。



 （二）篩查人群的選擇



 采取整群抽樣的方法,，確定鼻咽癌發(fā)病率較高的鄉(xiāng)或村作為篩查人群，完成全人口注冊登記,。開展鼻咽癌健康知識宣傳,，提高鼻咽癌健康知識的知曉率及高危人群的參與率。篩查人群中符合項目標準的對象參加篩查的順應(yīng)性不低于70%,，早期治療率不低于應(yīng)治療人數(shù)的80%,。



 重點篩查對象為高發(fā)區(qū)30～59歲當?shù)鼐用瘢o其他嚴重疾病，自愿參加并且能接受檢查者）,。根據(jù)以往現(xiàn)場研究,，30-59歲的人群約占總?cè)丝诘?/3，按照參加率為70%計算,，如每年每地篩查人數(shù)不少于5000人,，3年篩查組覆蓋的總?cè)丝趹?yīng)不少于65000人。



 （三）對照人群的選擇



 對照人群和篩查人群在地理上要有一定的緩沖區(qū),，以避免對照人群中的某些人參加早診早治項目而造成的偏倚,。對照地區(qū)也相應(yīng)開展以腫瘤發(fā)病及死亡登記為主的全死因監(jiān)測，以便最終評價早診早治的績效,。此外選取小樣本對照人群進行危險因素的監(jiān)測,，用以質(zhì)控篩查人群與對照人群的可比性。



 對照人群的各種情況（飲食習慣,、社會經(jīng)濟狀況等）應(yīng)盡可能與目標人群一致,。對照人群應(yīng)該與篩查人群同時開展基線調(diào)查,。對照人群的基線調(diào)查可按村分層隨機抽樣開展。樣本的大小根據(jù)各現(xiàn)場的實際情況決定,，但原則上不少于600人,，每個年齡組（5歲一個年齡組）不少于100人。



 二,、篩查流程圖



 三、篩查程序



 (一)知情同意



 所有參加篩查的群眾都必須參加知情同意程序,。該程序包括兩部分：首先召集參加篩查的群眾,，集中宣講篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益和可能的危險,，宣讀知情同意書,，回答群眾的問題。然后由專人向參加篩查的群眾說明篩查的相關(guān)情況,，進一步回答不明白的問題,，最后在自愿的原則下簽署知情同意書。



 （二）問卷調(diào)查



 簽署了知情同意書的群眾接受基線信息調(diào)查,?；€信息調(diào)查包括健康知識調(diào)查、以及醫(yī)院診治情況調(diào)查二部分,，統(tǒng)一由事先完成專業(yè)培訓的調(diào)查人員進行,。所有正式調(diào)查進行之前，應(yīng)該根據(jù)當?shù)貙嶋H情況,，進行預(yù)調(diào)查,，以便熟悉調(diào)查項目，了解調(diào)查過程中可能出現(xiàn)的其它問題,，及時向癌癥早診早治示范基地專家組反映,。基線信息調(diào)查是評價項目績效的基準,，十分重要,。



 健康知識調(diào)查主要包括癌癥的綜合知識和鼻咽癌的防治知識兩部分。癌癥防治知識基線調(diào)查應(yīng)該在早診早治工作正式開展前完成,，以便準確了解開展早診早治前當?shù)厝罕姷慕】抵R情況,。



 臨床調(diào)查主要包括個人基本信息、家族史以及簡單的健康體檢,。



 醫(yī)院診治情況調(diào)查主要收集當?shù)蒯t(yī)院鼻咽癌收治病人的基本情況,，包括各期病人的比例、治療方法等,。



 以上基本信息基線調(diào)查表中的每一個項目,，嚴格按照編碼說明進行調(diào)查和填寫,。每天完成的調(diào)查表，要求隨機抽取10%進行復(fù)查,，復(fù)查后各項目的符合率不得低于90%,。資料要求兩遍錄入，然后以原始調(diào)查表為標準,，校對兩遍錄入的數(shù)據(jù)后,，整理成最終數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫上報時要求同時上報字段及編碼說明文件,。



 （三）臨床檢查



 1.疾病史詢問



 鼻咽癌篩查時首先要詢問篩查對象的病史和家族史,，此方法最為簡便，也極為有效,。篩查對象主訴的一些癥狀能為臨床醫(yī)生提供重要的信息,，使臨床醫(yī)生加強警惕性。



 2.頸部淋巴結(jié)觸診



 每個篩查對象都應(yīng)進行此項檢查,。檢查時應(yīng)注意順序,，以免遺漏。一般可按如下順序進行：①頸深上組淋巴結(jié),，即頸內(nèi)靜脈鏈前方(二腹肌后腹深面)或后方（乳突尖前下方和胸鎖乳突肌的深面）的淋巴結(jié),，以及頸深中、下組淋巴結(jié),；②頸后三角區(qū)的副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈,；③鎖骨上區(qū)的頸橫動脈淋巴結(jié)鏈；④頜下,、頦下,、耳前、枕后等淺組淋巴結(jié),。鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，最常出現(xiàn)在頸深上組淋巴結(jié)的前組（二腹肌后腹深面）或后組（在乳突尖下方和胸鎖乳突肌的深面），一部分首先出現(xiàn)在頸后三角區(qū)的副神經(jīng)淋巴結(jié),。檢查到這些部位淋巴結(jié)腫大,，特別是頸深上組淋巴結(jié)時，應(yīng)高度懷疑鼻咽癌,。



 3.血清EB病毒多種抗體檢測



 EB病毒相關(guān)的不同抗體反映了EB病毒急性,、慢性、持續(xù)感染,、恢復(fù)期或既往感染等狀態(tài),。檢測這些相應(yīng)抗體，有助于疾病的診斷和治療,。這些多種抗原抗體反應(yīng)檢測的意義已在自然人群,、鼻咽癌高危人群,、癌前病變、早期癌變的檢出中得到驗證,。



 血清EB病毒VCA/IgA檢測,、血清EB病毒EA/IgA檢測、血清EB病毒EA/IgG檢測均采用免疫酶法,。



 檢測結(jié)果的判斷標準如下,。陰性細胞：細胞不著色，或呈淺棕色的背景顏色,；陽性細胞：為棕色的細胞,，在胞膜周圍著色深。



 4.鼻咽鏡檢查



 （1）間接鼻咽鏡



 間接鼻咽鏡檢查工具和操作較簡單,，可以直接窺視鼻咽腔，對診斷鼻咽癌和發(fā)現(xiàn)早期粘膜病變具有重要意義,。



 方法：受檢者正坐,，頭稍前傾、張口,、用鼻呼吸,，檢查者左手持壓舌板，壓下舌前2／3,，擴大咽弓舌根距離,，右手持加溫而不燙的鼻咽鏡，鏡面向上,，送入軟腭背面與咽壁之間,，盡量避免觸及舌根、咽弓,、咽壁,，以免引起咽反射影響檢查。旋轉(zhuǎn)鏡面可觀察到鼻咽各壁的結(jié)構(gòu),，應(yīng)按順序依次檢查鼻咽頂（特別是前頂區(qū)）,、兩側(cè)壁（尤其注意檢查咽隱窩），并進行雙側(cè)對比,，觀察鼻咽腔雙側(cè)是否對稱,，鼻咽腔是否狹窄。檢查中應(yīng)特別注意鼻咽粘膜有無增厚,、粗糙,、充血、出血,、潰瘍,、浸潤,、新生物等。凡孤立性結(jié)節(jié)或不對稱粘膜下隆起,，特別是在側(cè)壁或在腺樣體基礎(chǔ)上發(fā)生者,，更應(yīng)注意。一般情況下,，大多數(shù)受檢者可在鼻咽間接鏡下窺視到鼻咽各壁的正常結(jié)構(gòu)或異常改變,，若咽反射敏感者，可用1％～2％的卡因噴咽1～3次做粘膜表面麻醉后再檢查,。



 （2）鼻咽纖維鏡



 由于鼻咽纖維鏡鏡身柔軟,，操作方便，有放大視野的作用,，并可在直視下直接咬取可疑組織進行活檢,。因此，這一檢查方法已應(yīng)用于鼻咽癌的篩查,。



 方法：先用2％麻黃素對雙側(cè)鼻腔噴霧以收縮鼻甲及收縮微小血管,，然后用1％～2％的卡因?qū)﹄p側(cè)鼻腔噴霧及吸入鼻咽作表面麻醉，各2～3次后,，病人仰臥于檢查床上,，術(shù)者左手持鼻咽纖維鏡操縱部，右手持纖維鏡插入部的上方,，從一側(cè)鼻腔經(jīng)下鼻道插入纖維鏡至鼻咽部,，通過調(diào)節(jié)彎曲部的角度，以觀察鼻咽腔的全腔狀況,、結(jié)構(gòu),、對稱性，粘膜色澤,，有無新生物及新生物部位,、大小、形態(tài)等,。在進鏡及退鏡過程中,，仔細觀察雙側(cè)鼻腔有無可疑病灶。



 5.鼻咽活體組織檢查



 鼻咽間接鏡或鼻咽纖維鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部有可疑病灶或腫瘤,，均需要作鼻咽活體組織檢查,，以明確病理診斷。



 四,、鼻咽癌的組織學類型



 (一)鼻咽癌的癌前病變



 鼻咽癌的癌前病變是指上皮的中度或重度異型性改變,，輕度異型性改變不能認為是癌前病變。



 (二)角化性鱗狀細胞癌或鱗狀細胞癌



 鼻咽角化性鱗狀細胞癌可分為分化好,、中等分化和分化差三級,。



 (三)非角化性癌



 鼻咽非角化性癌可分為分化型,、未分化型和混合型三亞型。無論是鼻咽分化型非角化性癌或鼻咽未分化癌,，均可導致數(shù)量不等的淋巴類細胞浸潤,。癌細胞核內(nèi)可檢測到EBERs。這種類型的腫瘤稱為淋巴上皮性癌,。



 1.分化型非角化性癌



 有些鼻咽分化型非角化性癌的癌細胞幾乎完全呈梭形,，這時可稱為“梭形細胞非角化性癌”。



 2.未分化型非角化性癌或鼻咽型未分化癌



 經(jīng)典的鼻咽未分化癌,，在我國曾被稱為“大圓形細胞癌”,。



 3.混合型非角化性癌



 (四)鼻咽腺癌



 1.普通型腺癌



 腺癌也可以分為分化好、中等分化和分化差三級,。有時可見灶性鱗狀化生灶,，可稱為“伴有灶性鱗狀化生的腺癌”。如果癌細胞雙相分化十分明顯,，腺性與鱗化同時并存,，則應(yīng)稱為“腺鱗癌”?！叭轭^狀腺癌”是鼻咽腺癌的一種較為多見的亞型，有些鼻咽粘液腺癌,，其組織形態(tài)學與結(jié)直腸腺癌類似,，可稱為“腸型腺癌”。



 2.涎腺型腺癌



 其中最常見的是腺樣囊性癌,，其次是粘液表皮樣瘤,。



 (五)原位癌



 五、治療原則



 放射治療是鼻咽癌首選的根治方法,，按照分層綜合治療原則,，多數(shù)早期病例采用單純放射治療即可，少數(shù)放射敏感性差的腫瘤和晚期病例可加輔助化療或增敏劑等,，以提高療效,。對于部分早期患者，如腫瘤局限于腔內(nèi),、后鼻孔輕度受侵的患者,，也可外照射+后裝治療，以減少外照射的損傷,。



 1.常規(guī)鼻咽外照射



 采用60Coγ線或直線加速器6～8MV高能X線,；頸淋巴結(jié)照射采用60Coγ線或直線加速器6～8MV高能X線，以及6～12Mev的電子線或180～210KV深部X線,。采用直線加速器6～8MV高能X線,，總劑量66-70Gy,，33-35次，6-7周,。照射的常規(guī)分割法為每周5天,，1次/天，組織劑量（DT）1.8～2Gy/次,，連續(xù)照射,。



 2.腔內(nèi)近距離放射治療



 腔內(nèi)近距離治療采用高劑量率192銥(192Ir)，其有效劑量分布僅限于1cm內(nèi)的腫瘤,，治療范圍具有一定的局限性,，因而只能治療比較小而且表淺的腫瘤，作為外照射的補充治療手段,。臨床上常與外照射配合用于早期病例,、放療后鼻咽部殘留以及鼻咽復(fù)發(fā)病例的治療。劑量與分割方法:鼻咽病灶外照射60Gy后,加后裝治療10～25Gy,。每次3～5Gy,，每周2～3次。



 3.調(diào)強適形放射治療和立體定向放射治療



 有條件的鼻咽癌患者可選擇調(diào)強適形放射治療,。常規(guī)放療后鼻咽病灶殘留較大,，不適合做后裝治療的患者，可選擇做分次立體定向放射治療,。



 六,、隊列隨訪



 （一）隊列的隨訪包括目標人群的隨訪和對照人群的監(jiān)測兩部分。隨訪的主要工作是做好兩個人群的腫瘤發(fā)病及死亡登記報告,，減少漏報和錯報,，特別是對照人群的漏報和錯報。腫瘤發(fā)病及死亡的分類和編碼應(yīng)使用ICD-10,；診斷依據(jù)中組織學診斷的比例不低于70%,；死亡醫(yī)學證明的比例不高于2%。



 （二）各點除計算鼻咽癌粗發(fā)病率,、死亡率外,，還應(yīng)計算中國調(diào)整率和世界調(diào)整率，結(jié)果寫入年度報告中,。中調(diào)率統(tǒng)一使用中國1982年人口構(gòu)成數(shù)據(jù),，世調(diào)率統(tǒng)一使用1985年世界衛(wèi)生組織公布的世界人口年齡構(gòu)成。



 七,、質(zhì)量控制



 （一）流行病學部分



 1.調(diào)查表中的每一個項目,，嚴格按照編碼說明進行調(diào)查和填寫。填寫內(nèi)容統(tǒng)一使用正楷漢字填寫，避免使用草寫,、簡寫代替,。



 2.正式調(diào)查進行之前，培訓調(diào)查員,，應(yīng)該根據(jù)當?shù)貙嶋H情況,，進行預(yù)調(diào)查。



 3.每天完成的調(diào)查表,，主要檢查基本信息是否完整,，補充不應(yīng)有的空項、漏項,，初步檢查有無明顯的填寫錯誤或邏輯錯誤,。每天完成的調(diào)查表，要求隨機抽取2%進行復(fù)查,，復(fù)查后各項目的符合率不得低于90%,。



 4.數(shù)據(jù)要求兩遍錄入，然后以原始調(diào)查表為標準,，校對兩遍錄入的資料,， 整理成最終數(shù)據(jù)庫。



 （二）臨床部分



 1.醫(yī)生取活檢時,，如遇到鼻咽出血者應(yīng)采取相應(yīng)的止血措施,，少量出血可用1%麻黃素止血，如持續(xù)出血或出血較多者可行鼻咽填塞,。



 2.檢查使用的器械消毒方法參見衛(wèi)生部2004年內(nèi)鏡清洗消毒等規(guī)范,。