• 【發(fā)布單位】四川省
• 【發(fā)布文號(hào)】川勞社發(fā)〔2007〕2號(hào)
• 【發(fā)布日期】2007-02-07
• 【生效日期】2007-02-07
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】衛(wèi)生部
• 【所屬類(lèi)別】政策參考

四川省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)

四川省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)

(川勞社發(fā)〔2007〕2號(hào))





各市（州）勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

 根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕10號(hào)）精神,，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（勞社部發(fā)〔2006〕23號(hào)）和《四川省人民政府關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決定》（川府發(fā)〔2006〕33號(hào)）的要求，結(jié)合四川實(shí)際,，現(xiàn)就進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策,，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提出如下實(shí)施意見(jiàn)：

 一,、重視和發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用

 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),，構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，是深化城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,，解決群眾看病難,、看病貴問(wèn)題的重要舉措。各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要高度重視,，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，積極配合有關(guān)部門(mén),，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的管理和參保人員選擇就醫(yī)的導(dǎo)向作用，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成,，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)便捷,、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療需求,，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān),，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行,。

 二,、擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍

 （一）各統(tǒng)籌地區(qū)要隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍,。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)審批程序,，簡(jiǎn)化審批手續(xù),，細(xì)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)條件和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍,。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格應(yīng)主要符合以下條件：一是符合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為唯一名稱進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)；二是達(dá)到國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn),；三是按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法規(guī)范內(nèi)部運(yùn)行,，按現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定有明確的基本醫(yī)療服務(wù)和藥品使用范圍；四是執(zhí)行物價(jià)部門(mén)制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法,，建立了規(guī)范的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)管理制度,。

 勞動(dòng)保障部門(mén)要及時(shí)向社會(huì)公布取得定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，供醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員選擇,。

 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn),，研究制定并及時(shí)簽訂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確相應(yīng)的權(quán)益義務(wù)和責(zé)任,。有條件的統(tǒng)籌地區(qū),，可以探索在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)確定定點(diǎn)醫(yī)師的辦法。

 三,、積極引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

 （一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況,，在保證醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金平衡的前提下，可以適當(dāng)降低參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn),，適當(dāng)提高起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下統(tǒng)籌基金的支付比例，逐步拉開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院的支付比例檔次,。

 （二）各統(tǒng)籌地區(qū)要研究完善相關(guān)政策,，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為常見(jiàn)病,、慢性病治療和重癥病康復(fù)治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的門(mén)診特殊疾病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用,，符合當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。

 （三）有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以探索促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的管理辦法,。參保病人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院治療期間,，需要轉(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)只補(bǔ)差額,；上級(jí)醫(yī)院向定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診病人不再收取起付標(biāo)準(zhǔn),。雙向轉(zhuǎn)診的具體結(jié)算管理辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

 四、切實(shí)將符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍

 （一）各統(tǒng)籌地區(qū)要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的在現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍,。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照物價(jià)部門(mén)制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況協(xié)商支付費(fèi)用,。有條件的地方,，可以探索門(mén)診慢性疾病患者按病種付費(fèi)的費(fèi)用結(jié)算辦法。

 （二）按照衛(wèi)生部門(mén)制定的家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范,，研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法,，明確家庭病床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，符合出入院標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付,。家庭病床醫(yī)療服務(wù)支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)研究制定,，結(jié)算方式由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定,。

 （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的社區(qū)衛(wèi)生診斷、建立和管理健康檔案,、健康教育,、傳染病及慢性病預(yù)防控制、精神衛(wèi)生服務(wù),、兒童婦女老年保健等公共衛(wèi)生服務(wù),，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)公平享用，其中按規(guī)定應(yīng)免費(fèi)提供的服務(wù),，醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員個(gè)人不再額外支付費(fèi)用,。

 五、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和服務(wù)

 （一）做好醫(yī)療費(fèi)用和基金運(yùn)行分析監(jiān)測(cè)工作,，重點(diǎn)分析定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院和門(mén)診特殊疾病的醫(yī)療服務(wù)利用及其費(fèi)用發(fā)生情況,，監(jiān)測(cè)住院率、門(mén)診特殊疾病就診率和高額醫(yī)療費(fèi)用的病例,，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)查找原因并認(rèn)真解決,。

 （二）要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，不斷改進(jìn)支付結(jié)算辦法,，積極推行總量控制下的多種形式結(jié)算辦法，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療成本的主動(dòng)性和積極性,。

 （三）要充分利用衛(wèi)生部門(mén)制定的用藥指南,、診療規(guī)范、處方管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等規(guī)定,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查和年度考核,。要根據(jù)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理考核，考核結(jié)果應(yīng)與費(fèi)用支付和定點(diǎn)資格掛鉤。不斷建立健全防范和查處各類(lèi)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的管理制度和辦法,，堵塞管理漏洞,。

 （四）要充分發(fā)揮居住在社區(qū)的參保人員和居民的民主監(jiān)督作用，將參保人員和居民的滿意度作為對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn),。要設(shè)立舉報(bào)電話,、郵箱，暢通監(jiān)督渠道,，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督。定期開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定,，建立情況通報(bào)制度,，加強(qiáng)部門(mén)間的協(xié)調(diào)配合，形成齊抓共管的局面,。

 （五）要針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn),，改進(jìn)完善業(yè)務(wù)管理規(guī)程。采取多種形式對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)支持等服務(wù),，創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng),，參保人員健康醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,，使參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)更加方便,。