• 【發(fā)布單位】中國保險監(jiān)督管理委員會
• 【發(fā)布文號】保監(jiān)法規(guī)〔2007〕427號
• 【發(fā)布日期】2007-04-16
• 【生效日期】2007-04-16
• 【失效日期】--
• 【文件來源】中國保險監(jiān)督管理委員會
• 【所屬類別】政策參考

中國保險監(jiān)督管理委員會關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見

中國保險監(jiān)督管理委員會關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見

(保監(jiān)法規(guī)〔2007〕427號)





各保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會：



 為貫徹《國務院關于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2006〕23號）,，加強保險業(yè)誠信建設,，更好地解決保險合同糾紛,，維護投保人、被保險人或者受益人的合法權益,，中國保監(jiān)會制定了《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》（以下簡稱“《指導意見》”）?，F(xiàn)就下發(fā)《指導意見》及推進試點工作有關事宜通知如下：



 一、各試點單位,、各地區(qū)要充分認識推進試點工作的重要意義,，在試點地區(qū)保監(jiān)局的組織指導下，由當?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會牽頭,，當?shù)乇ｋU機構參加,，共同積極穩(wěn)妥推進試點工作。上海,、安徽和山東等先行試點地區(qū)可以繼續(xù)沿用原有運行模式,，深化試點，積累實踐經(jīng)驗,。



 二,、《指導意見》是關于推進試點工作的原則規(guī)定。各地區(qū)在建立保險合同糾紛快速處理機制時,，應當在《指導意見》原則規(guī)定的基礎上,，對保險合同糾紛快速處理機制的機構建設、運行規(guī)則,、自律公約等方面作出具體規(guī)定,，并報中國保監(jiān)會法規(guī)部及當?shù)乇１O(jiān)局備案。



 三,、中國保監(jiān)會法規(guī)部指導試點地區(qū)保監(jiān)局的試點工作,。各試點單位、各地區(qū)在試點過程中遇到的問題以及關于試點工作的相關建議,，請及時向中國保監(jiān)會法規(guī)部報告,。



 二○○七年四月十六日





 關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見



 自2005年4月以來，上海,、安徽和山東等省市作為保險合同糾紛快速處理機制（以下簡稱“處理機制”）試點地區(qū),，因地制宜積極開展試點工作，積累了一些經(jīng)驗,，取得了一定成效,。為完善處理機制,，積極擴大試點范圍,，穩(wěn)步 推進試點工作,，貫徹落實《國務院關于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2006〕23號）關于“建立保險糾紛快速處理機制”的指示精神,，現(xiàn)就下一步推進試點工作提出如下指導意見：



 一,、充分認識推進試點工作的重要意義



 建立處理機制，為投保人,、被保險人或者受益人（以下統(tǒng)稱“被保險人”）提供便捷的糾紛解決渠道,，及時有效地化解矛盾，既可維護被保險人的合法權益,，又能降低其索賠或投訴成本,。這是保險業(yè)加強誠信建設、樹立良好形象的重要舉措,，也是健全保險市場機制,、促進行業(yè)健康發(fā)展的基礎工程,。



 二,、建立處理機制應遵循的基本原則



 （一）因地制宜,，穩(wěn)步推進。



 處理機制是一種保險糾紛調(diào)解處理方式,，各地區(qū)可以根據(jù)實際情況,，采用不同的具體實現(xiàn)模式,。



 由于已進行的試點時間較短,，覆蓋面不廣，案件數(shù)量較少,，在人員,、經(jīng)費、政策,、運行機制等方面還不成熟,。因此，建立符合我國保險業(yè)發(fā)展實際的處理機制是一個不斷探索,、逐步完善的過程,，既不要操之過急，又要穩(wěn)步推進,。



 （二）積極倡導，自愿參與,。



 處理機制以保險公司自愿參與為基本原則,，同時,，倡導保險公司從促進保險業(yè)穩(wěn)定持續(xù)健康快速發(fā)展的大局出發(fā)，積極參與處理機制,，并在人員,、經(jīng)費、政策等方面給予支持,。



 三,、處理機制的機構建設



 為發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的自律作用，可以通過在保險行業(yè)協(xié)會成立調(diào)解處理機構（以下簡稱“調(diào)處機構”）,。調(diào)處機構可以根據(jù)需要在各級保險行業(yè)協(xié)會成立,，不按行政區(qū)劃層層設立。中國保險行業(yè)協(xié)會可以在溝通協(xié)調(diào),、經(jīng)驗交流,、信息共享等方面發(fā)揮積極作用。



 調(diào)處機構應當將聘任的調(diào)解處理人員（以下簡稱“調(diào)處人員”）向當?shù)乇１O(jiān)局備案,。調(diào)處人員應當品行良好,，為人正派，熱心調(diào)處工作,，具有較強的保險或法律等專業(yè)知識,。調(diào)處人員應當秉承公平、公正的原則,，遵照有關規(guī)定秉公調(diào)處,。在具體案件的調(diào)處過程中，被保險人對調(diào)處人員有選擇權,，涉案保險公司的員工應當回避,；其他情形調(diào)處人員的回避，參照有關法官回避的法律規(guī)定執(zhí)行,。



 為保障調(diào)處工作的獨立,、公正，并進一步拓展工作,，應當多渠道考慮經(jīng)費問題,，爭取政府、公司,、社會各方面的經(jīng)費支持,。處理機制的運行應當做到財務明晰，各地區(qū)可以根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展狀況,，為從事調(diào)處活動的調(diào)處人員提供一定補貼,。



 四、處理機制的運行模式



 結合我國保險業(yè)的實際,，調(diào)處機構采用調(diào)解模式,，通過糾紛雙方達成調(diào)解協(xié)議方式處理保險合同糾紛,，符合當前我國國情。調(diào)處機構在處理保險合同糾紛時,，應當既遵循法律的規(guī)定以及保險合同的約定,，又充分考慮保護被保險人利益。



 此外,，為提高處理機制的效率,，有條件的地區(qū)可以采用調(diào)解與裁決相結合的模式處理保險合同糾紛。在糾紛雙方無法達成調(diào)解協(xié)議的情形,，調(diào)處機構可以直接作出僅對保險公司有約束力的裁決決定,。



 五、處理機制的自律公約



 為保障處理機制的正常運行,，參與處理機制的保險公司應簽訂自律公約,，自覺接受處理機制的約束。



 自律公約一般包括調(diào)處機構人員組成,，保險公司遵守處理機制工作程序和運行規(guī)則的承諾,，保險公司履行調(diào)解協(xié)議或裁決決定的承諾，保險公司提供支持的承諾以及違反承諾的相關責任等事項,。



 六,、處理機制的受案條件



 調(diào)處機構受理的糾紛，保險人一方應為參與處理機制的保險公司,，被保險人一方應為自然人,，即個人或有一定人數(shù)限制的多名個人。



 調(diào)處機構受理的糾紛應當是事實清楚,，情節(jié)簡單,，適宜快速處理的案件，以適應快速解決保險合同糾紛的需要,；同時,，為確保處理機制在程序方面不會與仲裁或訴訟產(chǎn)生沖突，受理的糾紛還應當符合以下條件：一是保險公司對合同理賠糾紛有明確處理意見而被保險人不接受,，且自保險公司作出明確處理意見起未超過6個月,；二是未曾就同一事實申請仲裁或提起訴訟；三是不涉及保險精算標準及生命表等問題,；四是糾紛所涉保險金數(shù)額,，財產(chǎn)保險不超過人民幣20萬元、人身保險不超過人民幣10萬元(各地區(qū)可以根據(jù)情況確定具體金額),。



 七,、處理機制的工作程序



 被保險人在理賠過程中與參與處理機制的保險公司發(fā)生保險合同糾紛時，可以向調(diào)處機構提出調(diào)處申請。參與處理機制的保險公司在與被保險人發(fā)生糾紛時,，應當告知被保險人可向調(diào)處機構提出申請,。調(diào)處機構收到申請后，應當告知被保險人有關權利義務,。申請一經(jīng)調(diào)處機構立案受理，視為糾紛雙方均同意采取調(diào)處方式處理糾紛,。



 基于保證處理機制的公平公正和精簡高效,，提高調(diào)處工作社會公信力的原則，各地區(qū)應當根據(jù)本指導意見制定具體規(guī)定, 并向監(jiān)管部門備案,。調(diào)處工作的受理,、立案、調(diào)處程序,、送達等由各地區(qū)根據(jù)實際情況確定,。調(diào)處工作應當自立案之日起20日內(nèi)結案，經(jīng)爭議各方同意,，可以適當延長,，但最長不得超過10日。如果在此期間達不成調(diào)解協(xié)議,，調(diào)處機構應當終止調(diào)處工作,，并告知被保險人可以依法申請仲裁或提起訴訟。



 八,、調(diào)解的效力與執(zhí)行



 調(diào)處機構受理的糾紛,，如果被保險人拒絕接受調(diào)處或調(diào)解意見或者在簽署調(diào)解協(xié)議后反悔的，其仍然可以依法申請仲裁或提起訴訟,。



 經(jīng)調(diào)處機構主持調(diào)解達成的調(diào)解協(xié)議,，保險公司應當遵照執(zhí)行；監(jiān)管部門在對保險公司與該保險合同糾紛有關的違法違規(guī)行為進行處理時,可以將其積極履行調(diào)解協(xié)議的行為作為從輕或者減輕情節(jié)予以考慮,；對于達成調(diào)解協(xié)議未按期履行超過10日的,，監(jiān)管部門可以認為構成拒不履行保險合同約定的賠償或者給付保險金的義務。



 九,、處理機制的信息反饋



 調(diào)處機構可以根據(jù)調(diào)處糾紛中所反映出的傾向性或普遍性問題,，通過發(fā)出建議書等形式，提請有關公司在業(yè)務管理,、合同條款和服務標準等方面加以改進,；調(diào)處機構應當定期向監(jiān)管部門提交報告，以便監(jiān)管部門建立,、完善相關監(jiān)管規(guī)章制度,，從而從根本上提高處理機制的效率。



 十、建立長效工作機制



 加強對調(diào)處人員的培訓,，增強其調(diào)處技能,，以實現(xiàn)法律效果和社會效果的統(tǒng)一。通過各種新聞媒體加強對處理機制的宣傳,，提升處理機制的社會公信力,。加強與政府有關部門的聯(lián)系、溝通,，協(xié)調(diào)相關政策,，取得相應幫助、支持,。監(jiān)管部門應當加強對調(diào)處工作的指導,，可以通過各種形式激勵保險公司參與處理機制，探索建立將保險公司是否參與處理機制以及履行調(diào)解協(xié)議情況與誠信建設考評相聯(lián)系的機制,，以促進處理機制的有效運行,。