• 【發(fā)布單位】國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會
• 【發(fā)布文號】國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕6號
• 【發(fā)布日期】2014-01-24
• 【生效日期】2014-01-24
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會
• 【所屬類別】政策參考

國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）的通知

國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）的通知 
國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕6號
 
各省,、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生廳局）,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
    為進(jìn)一步做好人感染H7N9禽流感病例的醫(yī)療救治工作,，更好地指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展人感染H7N9禽流感病例的規(guī)范化診療工作,，我委組織制定了《人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）》。現(xiàn)印發(fā)給你們,，請根據(jù)實(shí)際情況參照執(zhí)行,。在診療過程中，要關(guān)注抗病毒藥物的耐藥性,，重視醫(yī)療文書的完整性,。
國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2014年1月24日
 

人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）
 
人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征,、感染性休克，甚至多器官功能衰竭,。早發(fā)現(xiàn),、早報(bào)告、早診斷,、早治療,，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重,，是有效防控,、提高治愈率,、降低病死率的關(guān)鍵。
一,、病原學(xué) 
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬,。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm,，有囊膜,。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA,。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同,，目前可分為16個(gè)H亞型（H1～H16）和9個(gè)N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外,，還可感染人,、豬、馬,、水貂和海洋哺乳動物,。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1,、H9N2,、H7N7、H7N2,、H7N3等,，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,，編碼HA的基因來源于H7N3,，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒,。
禽流感病毒普遍對熱敏感,，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活,。病毒在較低溫下可存活1周,，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二,、流行病學(xué)
（一）傳染源,。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源,。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類,。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象,，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù),。
（二）傳播途徑。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染,；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人,；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。
（三）高危人群,。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者,，特別是老年人。
三,、發(fā)病機(jī)制和病理
H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）,，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）,。H7N9禽流感病毒感染人體后,，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),，可出現(xiàn)ARDS,、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上,。
四、臨床表現(xiàn)
根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果,，潛伏期一般為3～4天,。
（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn),?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱,、咳嗽,、少痰，可伴有頭痛,、肌肉酸痛,、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速,，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎,，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難,，可伴有咯血痰,。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥,、感染性休克,，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn),。
（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,。
1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低,。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,，可有血小板降低。
2.血生化檢查,。多有肌酸激酶,、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高,。
3.病原學(xué)及相關(guān)檢測,。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物,、口腔含漱液,、呼吸道分泌物、氣管吸出物）,，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本,。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測,。
（1）核酸檢測,。對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測,。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測,，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）,。
（2）甲型流感病毒抗原檢測,。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn),。
（3）病毒分離,。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。
（4）動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,。
（三）胸部影像學(xué)檢查,。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影,。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,，可合并少量胸腔積液,。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛,。
（四）預(yù)后,。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡,、基礎(chǔ)疾病,、并發(fā)癥等。
五,、診斷與鑒別診斷
（一）診斷,。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn),、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。
1.流行病學(xué)史,。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物,、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系,。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn),，甲型流感病毒抗原陽性,，或有流行病學(xué)史。
（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn),，或有流行病學(xué)接觸史,，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
（3）重癥病例：
符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn),，即診斷為重癥病例：
1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50% ,；
2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分,；
3.嚴(yán)重低氧血癥,，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；
4.出現(xiàn)休克,、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）,。
易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：
1.年齡＞60歲；
2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病,、高血壓、糖尿病,、肥胖,、腫瘤，免疫抑制狀態(tài),、孕婦等,；
3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；
4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低,；
5.CRP,、LDH及CK持續(xù)增高；
6.胸部影像學(xué)提示肺炎,。
出現(xiàn)以上任一條情況的患者,，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視,。
（二）鑒別診斷,。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）,、細(xì)菌性肺炎,、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）,、腺病毒肺炎,、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷,。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查,。
六、治療
（一）隔離治療,。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療,。
（二）對癥治療?？晌?，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療,。高熱者可進(jìn)行物理降溫,，或應(yīng)用解熱藥物,。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予復(fù)方甘草片,、鹽酸氨溴索,、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物,。
（三）抗病毒治療,。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。
1.抗病毒藥物使用原則,。
（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本,。
（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。
重點(diǎn)在以下人群中使用：
①人感染H7N9禽流感病例,；
②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例,；
③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者,，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：
A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀,；
B.聚集性流感樣病例；
C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例,；
D.有慢性心肺疾病,、高齡、妊娠等情況的流感樣病例,；
E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例,；
F.其他不明原因肺炎病例。
（3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例,，即使發(fā)病超過48小時(shí)也應(yīng)使用,。
2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：
（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天,，重癥病例劑量可加倍,，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者,，予30mg每日2次,；體重15～23Kg者，予45mg每日2次,；體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次,；體重大于40Kg者,，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童,，可選用奧司他韋混懸液,。
（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,，成人用量為300～600mg，靜脈滴注,，每日1次,，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長,。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。
（3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次,，間隔12小時(shí),；每次10mg（分兩次吸入）。
3.離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥,，不建議使用,。
（四）中醫(yī)藥辨證論治。
1.疫毒犯肺,，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）,。
癥狀：發(fā)熱，咳嗽,，少痰,，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛,。舌紅苔薄,，脈數(shù)滑。舌紅苔薄,，脈滑數(shù),。
治法：清熱解毒，宣肺止咳,。
參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯,。
金銀花30g、連翹15g,、炒杏仁15g,、生石膏30g
知母10g、桑葉15g,、蘆根30g,、青蒿15g
黃芩15g、生甘草6g
水煎服,，每日1～2劑,，每4～6小時(shí)口服一次。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉,、浙貝母,。
中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊,、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,，宣肺止咳功效的藥物,。
中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液,、熱毒寧注射液,、血必凈注射液、參麥注射液,。
2.疫毒壅肺,，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征,、感染性休克等患者）,。
癥狀：高熱，咳嗽,，痰少難咯,，憋氣，喘促,，咯血,，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫,，四肢厥逆,，躁擾不安，甚則神昏譫語,。舌暗紅,，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。
治法：解毒瀉肺,，益氣固脫,。
參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。
生大黃10g,、全瓜蔞30g,、炒杏仁10g、炒葶藶子30g
生石膏30g,、生梔子10g,、虎杖15g、萊菔子15g
山萸肉15g,、西洋參15g
水煎服,，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服或鼻飼一次。
加減：
高熱,、神志恍惚、甚至神昏譫語者,，上方送服安宮牛黃丸,；
肢冷、汗出淋漓者加炮附子,、煅龍骨,、煅牡蠣；
中成藥：可選擇參麥注射液,、參附注射液,、痰熱清注射液、血必靜注射液,、喜炎平注射液,、熱毒寧注射液。
3.以上中藥湯劑,、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用,，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。
（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥,。注意休息,、多飲水、增加營養(yǎng),，給予易消化的飲食,，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥,，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉,。對于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀,、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療,。須密切觀察病情，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥,?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。
（六）重癥病例的治療,。具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》重癥病例的治療部分,。
七、醫(yī)院感染防控
嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施,。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定,。
八,、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)
（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重,，需較長時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后,，可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療,。
（二）體溫正常，臨床癥狀基本消失,，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性,，可以出院。

附件：有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖
 附件
有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感 
早檢早治流程圖（圖略,，http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201401/3f69fe196ecb4cfc8a2d6d96182f8b22.shtml）
 
 
 
 注：對于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例,，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。
1.具備PCR檢測條件的,，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測,。
2.不具備PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測,。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性,，抗病毒治療；病原學(xué)檢測雖為陰性,，但臨床高度懷疑的病例,，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。