• 【發(fā)布單位】國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 司法部 財(cái)政部等
• 【發(fā)布文號(hào)】國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕42號(hào)
• 【發(fā)布日期】2014-07-09
• 【生效日期】2014-07-09
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
• 【所屬類別】政策參考

關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見

關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見 
國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕42號(hào)
 
各省、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生廳局）,、司法廳（局）、財(cái)政廳（局）,、中醫(yī)藥管理局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局、司法局,、財(cái)政局,，各保監(jiān)局：
    為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于維護(hù)正常醫(yī)療秩序,、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要決策部署,，完善以人民調(diào)解為主體，院內(nèi)調(diào)解,、人民調(diào)解,、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有機(jī)結(jié)合的“三調(diào)解一保險(xiǎn)”制度體系,，充分發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療糾紛化解,、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的重要作用，進(jìn)一步健全我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,，提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保率和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)水平?，F(xiàn)就加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作提出如下意見：
    一、充分認(rèn)識(shí)發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要作用
    醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康,，關(guān)系千家萬戶的幸福,，是重大民生問題,。保險(xiǎn)作為一種市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)轉(zhuǎn)移機(jī)制、互助共濟(jì)機(jī)制和社會(huì)管理機(jī)制,，在保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,、防范化解醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方面具有積極意義和重要作用：
    （一）有效維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，依合同約定進(jìn)行賠付的保險(xiǎn),。運(yùn)用保險(xiǎn)手段為解決醫(yī)療責(zé)任賠償問題建立一條第三方的途徑和渠道,，有利于患方及時(shí)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，有利于更好地明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù),，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,。
    （二）防范化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)正常醫(yī)療秩序,。保險(xiǎn)作為“第三方”力量,，通過與醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制的有效結(jié)合，將醫(yī)療糾紛處理從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,，依法依規(guī)進(jìn)行調(diào)解,、處置和理賠，有利于預(yù)防,、化解醫(yī)患矛盾,，保障正常醫(yī)療秩序。
    （三）提升醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理水平,，健全醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理體系,。保險(xiǎn)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段。發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),，利用保險(xiǎn)價(jià)格杠桿的激勵(lì)約束作用,，有利于積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),；有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，從而預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的總體能力,。
    二、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保率和保險(xiǎn)服務(wù)水平
    省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政,、司法行政、財(cái)政,、保險(xiǎn)監(jiān)管,、中醫(yī)藥管理等部門要充分認(rèn)識(shí)做好醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的重要意義,，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極爭(zhēng)取當(dāng)?shù)攸h委,、政府的支持,，成立由各相關(guān)部門參加的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作機(jī)制，形成齊抓共管,、聯(lián)動(dòng)協(xié)作,、共同推進(jìn)的工作局面。要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門,，爭(zhēng)取醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度建設(shè)、醫(yī)療糾紛調(diào)解等方面的政策支持,，要堅(jiān)持政府引導(dǎo),、有序運(yùn)作的原則，為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境,。
    衛(wèi)生計(jì)生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門要統(tǒng)一組織、推動(dòng)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保,。到2015年底前,，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%；二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上,；各地要積極開展試點(diǎn),，探索建立適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推進(jìn)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參保,，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),；積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保,。同時(shí),，大力推動(dòng)醫(yī)療意外保險(xiǎn)等有關(guān)險(xiǎn)種的發(fā)展，逐步完善我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,。
    各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任分擔(dān)機(jī)制,，發(fā)生醫(yī)療損害的，要將相關(guān)責(zé)任與醫(yī)務(wù)人員的考核,、獎(jiǎng)懲掛鉤,，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)。
    司法行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的指導(dǎo),，健全組織網(wǎng)絡(luò),，提高隊(duì)伍素質(zhì)，堅(jiān)持用法治思維和法治方式化解醫(yī)療糾紛,；醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)要及時(shí)受理,、依法調(diào)解醫(yī)療糾紛,，不得以醫(yī)療機(jī)構(gòu)未參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為由拒絕調(diào)解，做到醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),；要完善工作制度和流程,，規(guī)范調(diào)解協(xié)議書制作，健全調(diào)賠結(jié)合的工作機(jī)制,，切實(shí)把醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議做為保險(xiǎn)公司的理賠依據(jù)之一,。
    地方財(cái)政部門要加大對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的支持，確保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)充分發(fā)揮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)可在其醫(yī)療支出中列支,。
    保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和考核工作,，指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同,、條款，按照收支平衡,、保本微利的原則,，科學(xué)合理厘定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率，增強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品吸引力和適應(yīng)性,；引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投入力度,，引進(jìn)和培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，練好內(nèi)功,，切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)管控和保險(xiǎn)服務(wù)工作,；引導(dǎo)理性競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)監(jiān)管,，依法嚴(yán)肅處理保險(xiǎn)市場(chǎng)的違規(guī)行為和損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者合法權(quán)益的行為,。
    保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展保險(xiǎn)案例回顧，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行保費(fèi)浮動(dòng)調(diào)整,；根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)創(chuàng)新開發(fā)有針對(duì)性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,，逐步擴(kuò)大保障內(nèi)容和范圍，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)多樣化,、多層次的保險(xiǎn)需求,；以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議等為依據(jù)，及時(shí)開展理賠工作,，簡(jiǎn)化理賠手續(xù),，優(yōu)化理賠流程，提升服務(wù)能力和水平,。
    三,、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，共同推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作深入開展
    醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的重要組成部分。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政,、司法行政,、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管和中醫(yī)藥管理部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),、組織和推動(dòng)力度,，充分發(fā)揮政府的政策導(dǎo)向和引領(lǐng)作用，加強(qiáng)合作,、周密部署,、穩(wěn)步推進(jìn)。
    要支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提早,、全程介入醫(yī)療糾紛處理工作,，多渠道調(diào)處醫(yī)療糾紛，形成醫(yī)療糾紛調(diào)解和保險(xiǎn)理賠互為補(bǔ)充,、互相促進(jìn)的良好局面,。要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)等方面的溝通合作，通過開展事前風(fēng)險(xiǎn)防范,、事中督促檢查,、事后調(diào)解理賠等工作，防范和化解醫(yī)療糾紛,。要建立和完善長(zhǎng)效機(jī)制,，積極探索促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)深層次合作的有效方式，逐步建立信息通報(bào)制度和定期聯(lián)系制度,，及時(shí)溝通反饋醫(yī)療質(zhì)量安全,、保險(xiǎn)理賠等數(shù)據(jù)和信息，及時(shí)研究解決出現(xiàn)的問題,，促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展,。
    四、加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié),，積極探索符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制
    近年來,，各地因地制宜探索了形式多樣的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，包括公布實(shí)施醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置的地方法規(guī)或政府令,，明確要求建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,；衛(wèi)生計(jì)生行政、司法行政,、保險(xiǎn)監(jiān)管,、中醫(yī)藥管理等多部門聯(lián)合出臺(tái)配套制度，確定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承?？蚣?、理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等,；鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其財(cái)產(chǎn)、人員等一攬子投保,，保險(xiǎn)公司提供綜合保險(xiǎn)保障和風(fēng)險(xiǎn)管理方案,；以建立保險(xiǎn)共保體等形式分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這些做法取得了一定成效,，積累了一些成功經(jīng)驗(yàn),。
    省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政、司法行政,、財(cái)政,、保險(xiǎn)監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等部門要深入開展調(diào)查研究,，及時(shí)總結(jié),、借鑒有關(guān)地區(qū)成熟經(jīng)驗(yàn)做法，采取積極有效措施,，推動(dòng)建立和完善與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展,、醫(yī)療服務(wù)水平和保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)水平相適應(yīng)，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相協(xié)調(diào)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,。
    五,、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)良好社會(huì)氛圍
    地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政,、司法行政,、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管,、中醫(yī)藥管理等部門要發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),，通過各種渠道和方式，有針對(duì)性地開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛處理政策的宣傳和保險(xiǎn)知識(shí)普及活動(dòng),，引導(dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和主動(dòng)利用保險(xiǎn)工具應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛的主動(dòng)性和自覺性,，不斷提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面，為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍,。
    六,、加強(qiáng)督導(dǎo)考核，確保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作落實(shí)
    各地相關(guān)部門要依托創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)平臺(tái),，按照推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的相關(guān)要求,，制訂具體的工作方案，細(xì)化工作流程,，不斷健全和完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)各項(xiàng)配套機(jī)制,，確保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作平穩(wěn)、有序開展。
     衛(wèi)生計(jì)生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制情況納入“平安醫(yī)院”考核體系,，納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核體系,；要建立對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)服務(wù)水平和服務(wù)能力的評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供規(guī)范,、高效的理賠服務(wù),，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。
    省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政,、司法行政,、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管,、中醫(yī)藥管理等部門要結(jié)合自身實(shí)際,，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)工作要求，不斷總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)做法,，認(rèn)真研究解決遇到的困難和問題,，及時(shí)將有關(guān)情況報(bào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部,、財(cái)政部,、中國(guó)保監(jiān)會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局。
 
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 司法部 財(cái)政部
中國(guó)保監(jiān)會(huì) 國(guó)家中醫(yī)藥管理局
2014年7月9日