• 【發(fā)布單位】山東省濟南市
• 【發(fā)布文號】濟南市人民政府令第232號
• 【發(fā)布日期】2008-06-27
• 【生效日期】2008-08-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國務院法制辦公室
• 【所屬類別】地方法規(guī)

濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
 
（2008年6月27日濟南市人民政府令第232號公布 自2008年8月1日起施行）






第一章 總則




第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據國家和省有關規(guī)定,，結合本市實際,，制定本辦法。




第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：



 （一）自愿參保,，政府補助；



 （二）醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應；



 （三）重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求,，兼顧門診,；



 （四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度相銜接,。




第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理,。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶籍（仍保留承包地或者宅基地的除外）的下列人員（以下簡稱參保人），均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：



 （一）中小學階段的在校學生（包括職業(yè)高中,、中專,、技工院校和特殊教育學校學生，下同）,、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民,；



 （二）男年滿60周歲、女年滿55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的老年居民（以下簡稱老年居民）,；



 （三）年滿18周歲,，男未滿60周歲、女未滿55周歲,，且無職業(yè),、無收入、未參加社會保險的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱其他非從業(yè)居民）,。



 在異地退休后戶籍遷入本市的人員,，不屬于本辦法的參保范圍。



 法定勞動年齡的個體工商業(yè)戶雇主及其雇工,、靈活就業(yè)人員,，應當按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不屬于本辦法的參保范圍,。




第四條 本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策,。歷下區(qū)、市中區(qū),、槐蔭區(qū),、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長清區(qū)（以下簡稱市內6區(qū)）實行市級統(tǒng)籌,。



 各縣（市）人民政府應當根據本辦法規(guī)定,，結合當地實際，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金籌集標準,、享受待遇標準以及管理模式制定實施意見,，報市政府批準后實施。待條件成熟適時納入市級統(tǒng)籌,。




第五條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門,，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理,。區(qū)勞動保障行政部門負責對區(qū)醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作。



 財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金籌集,、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作,。



 衛(wèi)生部門負責協(xié)助加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督工作。



 教育部門負責入托兒童,、在校學生的參保組織工作,。



 發(fā)改、公安,、民政,、審計、統(tǒng)計,、食品藥品監(jiān)督,、物價、殘聯(lián)等部門,，按照各自職責,，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。




第六條 市醫(yī)療保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理,、撥付以及對區(qū)醫(yī)療保險經辦機構的業(yè)務指導,。



 區(qū)醫(yī)療保險經辦機構負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險卡的辦理,、參保繳費記錄和現金報銷的待遇審核支付等工作,。



 街道（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作,。




第二章 基金的籌集




第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)療保險基金）的來源包括：



 （一）參保人個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,；



 （二）各級政府補助資金；



 （三）基金利息收入,；



 （四）社會捐助資金,；



 （五）其他渠道籌集的資金。




第八條 市內6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（以下簡稱居民醫(yī)療保險費）按照以下標準籌集：



 （一）在校學生,、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標準籌集,。其中，個人繳納40元,，政府補助60元,；



 （二）老年居民按照每人每年500元的標準籌集。其中,，個人繳納200元,，政府補助300元；



 （三）其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標準籌集,。其中,，個人繳納400元,，政府補助100元；



 （四）重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由財政按照上述籌集標準給予全額補助,。



 各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,，按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元,，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標準籌集,。其中政府對未成年城鎮(zhèn)居民、老年居民,、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元,、160元、60元的標準給予補助,；重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標準給予全額補助,。



 政府補助資金，除省級以上財政補助部分外,，市級財政按照一定比例對縣（市）,、區(qū)給予補助。其中,，對市內6區(qū)（含高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)）補助50％,，對商河縣補助20％，對平陰縣,、濟陽縣補助10％,，章丘市由地方財政全額負擔。政府補助資金按年度列入財政預算,，由財政部門直接劃入居民醫(yī)療保險基金財政專戶,。




第九條 居民醫(yī)療保險費用于建立居民醫(yī)療保險基金，不建立個人賬戶,。




第十條 居民醫(yī)療保險基金實行收支兩條線,，納入財政專戶管理，單獨列賬,、?？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡€人不得擠占,、挪用,。




第十一條 參保人按年度在繳費期內一次性足額繳納居民醫(yī)療保險費后，方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險待遇,；在繳費期內未按時足額繳費的,，不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。




第十二條 每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險費繳費期,，自繳費次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇,。參保人繳費后在繳費期內死亡的,，可向區(qū)醫(yī)療保險經辦機構申請返還當年所繳納費用。



 新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險費,，自繳費次月起享受居民醫(yī)療保險待遇,。



 每年的1月1日至12月31日為一個醫(yī)療年度。




第十三條 參保的入托兒童,、在校學生居民醫(yī)療保險費的繳納工作,，由所在托幼機構、學校負責辦理,。



 托幼機構,、中小學校應當在本辦法施行后，自第一個繳費期開始為參保的入托兒童和在校學生辦理參保手續(xù),。




第十四條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農村合作醫(yī)療的,，不得同時參加居民醫(yī)療保險。



 參加居民醫(yī)療保險的,，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,，在退休時達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其居民醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額,。




第十五條 參保人就業(yè)后轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受居民醫(yī)療保險待遇,。



 參保人在一個醫(yī)療年度內,，轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇,。




第十六條 符合參保條件未參?；蛘邊⒈：笾袛嗬U費的，應當在規(guī)定繳費期內將歷年或者中斷繳費期間的個人應負擔部分補齊后,，方可享受下一個醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇,。




第三章 居民醫(yī)療保險待遇




第十七條 居民醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門診、住院以及門診規(guī)定病種（惡性腫瘤及白血病的治療,、腎功能衰竭的透析治療,、器官移植的抗排異治療）一定比例的醫(yī)療費用。



 市勞動保障行政部門會同市財政部門根據居民醫(yī)療保險基金的收支情況,，適時調整門診規(guī)定病種目錄,，并向社會公布。




第十八條 參保人在一個醫(yī)療年度內,，住院或者門診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用,，起付標準以下由個人負擔。住院和門診規(guī)定病種的起付標準分別計算,。



 住院的起付標準,，按照一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）200元,、二級醫(yī)療機構400元、三級醫(yī)療機構700元的標準確定,。在一個醫(yī)療年度內,，第二次住院起付標準比上一次降低20％，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準,。



 門診規(guī)定病種的起付標準,，在一個醫(yī)療年度內參保人只執(zhí)行一次，標準為200元,。




第十九條 參保人在一個醫(yī)療年度內住院和門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用（含個人按一定比例負擔部分）實行最高支付限額制度,，標準為6萬元。




第二十條 參保人在一個醫(yī)療年度內住院或門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用,，由居民醫(yī)療保險基金和個人根據醫(yī)療機構等級按照以下標準分擔：



 （一）在一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付70％,，個人負擔30％,；



 （二）在二級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付60％,，個人負擔40％,；



 （三）在三級醫(yī)療機構醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付50％,，個人負擔50％,。



 參保人連續(xù)繳費的，居民醫(yī)療保險基金支付比例自第二個醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個百分點,，累計不超過5個百分點,。




第二十一條 一個醫(yī)療年度內，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用,，累計不超過200元的部分,，由居民醫(yī)療保險基金按照20％的標準支付。




第二十二條 在校學生,、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用,，在居民醫(yī)療保險基金支付范圍內累計超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付80％,，在一個醫(yī)療年度內最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）,。




第二十三條 危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)療保險基金按照住院有關規(guī)定支付,，不再執(zhí)行起付標準,。



 參保人因病情需要，在同一定點醫(yī)療機構由急診觀察直接轉入住院治療后,，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費用,，并入住院費用統(tǒng)一結算,。




第二十四條 參保人需要轉院到外地（限北京、上海和天津）住院治療的,，由本市三級甲等定點醫(yī)療機構或者市級以上?？漆t(yī)院提出專家意見后，報區(qū)醫(yī)療保險經辦機構備案,。



 經備案轉往外地住院治療的,，醫(yī)療費用個人負擔比例相應增加10個百分點；未經備案自行轉院發(fā)生的醫(yī)療費用,，居民醫(yī)療保險基金不予支付,。




第二十五條 參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目的醫(yī)療費用,，先由參保人按照規(guī)定比例自付,，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險基金和個人負擔。




第二十六條 參保人因參軍,、升學（就讀高等院校）,、戶籍遷出本市等，其居民醫(yī)療保險待遇即時終止,。




第二十七條 參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用,，居民醫(yī)療保險基金不予支付：



 （一）因違反有關法律規(guī)定所致傷害的；



 （二）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導致傷亡的,；



 （三）生育及相關手術,；



 （四）整形、美容,、矯正等治療,；



 （五）康復性治療的；



 （六）有第三者責任賠償的,；



 （七）其他不符合居民醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的,。




第四章 管理和監(jiān)督




第二十八條 居民醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目和服務設施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行,。



 少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家,、省有關規(guī)定執(zhí)行。




第二十九條 居民醫(yī)療保險基金的結算管理,，堅持“以收定支,、收支平衡、保障基本醫(yī)療”的原則,，采取總量控制,、定額結算與質量考核相結合的結算方式。具體結算管理辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。




第三十條 醫(yī)療保險機構應當在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險費后為其辦理醫(yī)療保險卡,。參保人應當持本人醫(yī)療保險卡等有效證件到定點醫(yī)療機構就醫(yī),。



 定點醫(yī)療機構的范圍及管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行,。



 危重病人緊急搶救,，可以就近在非定點醫(yī)療機構住院治療。但自住院之日起3日內應當向區(qū)醫(yī)療保險經辦機構報告,。病情允許后,，應當轉到定點醫(yī)療機構治療；無正當理由逾期不報告或者經查實不屬危重病人的,，居民醫(yī)療保險基金不予支付,。




第三十一條 參保人申請享受門診規(guī)定病種待遇，經醫(yī)療保險經辦機構確認后,，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證件,。




第三十二條 參保人不得偽造、涂改處方,、費用單據,，騙取醫(yī)療待遇，不得將本人醫(yī)療證件轉借他人使用,。




第三十三條 定點醫(yī)療機構應當認真審核參保人就醫(yī)證件，并嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務設施標準和物價部門核準的收費標準。不得以偽造或者變造賬目,、資料,、處方、醫(yī)療費用單據等不正當手段,，騙取居民醫(yī)療保險基金,；不得違反定點醫(yī)療機構管理的有關規(guī)定。




第三十四條 物價部門應當及時向社會公布居民醫(yī)療保險藥品價格,、診療項目,、醫(yī)療服務設施收費標準，定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行,。




第三十五條 勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經辦機構應當加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查,，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供醫(yī)療檔案,、病歷和有關數據資料等,。



 勞動保障行政部門設立居民醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。




第三十六條 居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度,、財務會計制度和內部審計制度,。醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取,。




第三十七條 醫(yī)療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度,，加強居民醫(yī)療保險基金收支管理，并接受勞動保障,、財政,、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。




第五章 法律責任




第三十八條 參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的,，由市,、縣（市）勞動保障行政部門責令其退還騙取的居民醫(yī)療保險基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款,；情節(jié)嚴重的,，責令醫(yī)療保險經辦機構停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。




第三十九條 定點醫(yī)療機構及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的,，由市,、縣（市）勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費用，并對定點醫(yī)療機構處以5000元以上30000元以下罰款,。情節(jié)較重的,，責令醫(yī)療保險經辦機構暫停與其結算；情節(jié)特別嚴重的,，取消其定點資格,。




第四十條 違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定,，構成違反治安管理行為的,，由公安機關依法進行處罰；構成犯罪的,，依法追究刑事責任,。




第四十一條 醫(yī)療保險經辦機構、街道（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構及其工作人員有以下行為之一的,，由勞動保障行政部門責令限期改正,；拒不改正的，對主要負責人和直接責任人給予行政處分,；構成犯罪的,，依法追究刑事責任：



 （一）不按規(guī)定征收居民醫(yī)療保險費的；



 （二）不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記,、變更或者信息確認的,；



 （三）截留,、挪用基本醫(yī)療保險費的；



 （四）工作失職造成居民醫(yī)療保險基金損失的,；



 （五）利用職權索賄受賄,、謀取私利的；



 （六）無正當理由拖延支付或者少付,、拒付醫(yī)療費用的,。




第六章 附則




第四十二條 市政府根據居民醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療消費水平，適時調整本市居民醫(yī)療保險基金籌集標準,、待遇支付標準,、起付標準和最高支付限額，并向社會公布,。




第四十三條 不具有本市常駐戶口的入托兒童和在校學生,，可以參照本辦法有關規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。



 全日制普通高等院校在校學生的醫(yī)療費用,，仍按現行規(guī)定執(zhí)行,。




第四十四條 因重大疫情、災情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用,，由各級政府另行安排資金解決,。




第四十五條 市勞動保障行政部門應當根據本辦法規(guī)定會同有關部門制定實施細則。




第四十六條 本辦法自2008年8月1日起施行,。