• 【發(fā)布單位】山東省濟南市
• 【發(fā)布文號】濟南市人民政府令第232號
• 【發(fā)布日期】2008-06-27
• 【生效日期】2008-08-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國務(wù)院法制辦公室
• 【所屬類別】地方法規(guī)

濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

濟南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
 
（2008年6月27日濟南市人民政府令第232號公布 自2008年8月1日起施行）






第一章 總則




第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療,，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。




第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：



 （一）自愿參保,，政府補助；



 （二）醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng),；



 （三）重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求,，兼顧門診；



 （四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接,。




第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶籍（仍保留承包地或者宅基地的除外）的下列人員（以下簡稱參保人）,，均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：



 （一）中小學階段的在校學生（包括職業(yè)高中,、中專、技工院校和特殊教育學校學生,，下同）,、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民；



 （二）男年滿60周歲,、女年滿55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的老年居民（以下簡稱老年居民）,；



 （三）年滿18周歲，男未滿60周歲,、女未滿55周歲,，且無職業(yè)、無收入,、未參加社會保險的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱其他非從業(yè)居民）,。



 在異地退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍,。



 法定勞動年齡的個體工商業(yè)戶雇主及其雇工,、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,，不屬于本辦法的參保范圍,。




第四條 本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策。歷下區(qū),、市中區(qū),、槐蔭區(qū),、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長清區(qū)（以下簡稱市內(nèi)6區(qū)）實行市級統(tǒng)籌,。



 各縣（市）人民政府應(yīng)當根據(jù)本辦法規(guī)定,，結(jié)合當?shù)貙嶋H，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金籌集標準,、享受待遇標準以及管理模式制定實施意見,，報市政府批準后實施。待條件成熟適時納入市級統(tǒng)籌,。




第五條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門,，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理。區(qū)勞動保障行政部門負責對區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作,。



 財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金籌集,、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作。



 衛(wèi)生部門負責協(xié)助加強對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督工作,。



 教育部門負責入托兒童,、在校學生的參保組織工作。



 發(fā)改,、公安,、民政、審計,、統(tǒng)計,、食品藥品監(jiān)督、物價,、殘聯(lián)等部門,，按照各自職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,。




第六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理、撥付以及對區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導,。



 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收,、醫(yī)療保險卡的辦理、參保繳費記錄和現(xiàn)金報銷的待遇審核支付等工作,。



 街道（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)具體承擔參保居民登記,、信息采集和政策宣傳等工作。




第二章 基金的籌集




第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)療保險基金）的來源包括：



 （一）參保人個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,；



 （二）各級政府補助資金,；



 （三）基金利息收入；



 （四）社會捐助資金,；



 （五）其他渠道籌集的資金,。




第八條 市內(nèi)6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（以下簡稱居民醫(yī)療保險費）按照以下標準籌集：



 （一）在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標準籌集。其中,，個人繳納40元,，政府補助60元；



 （二）老年居民按照每人每年500元的標準籌集,。其中,，個人繳納200元，政府補助300元,；



 （三）其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標準籌集,。其中，個人繳納400元,，政府補助100元,；



 （四）重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由財政按照上述籌集標準給予全額補助。



 各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,，按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元,，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標準籌集。其中政府對未成年城鎮(zhèn)居民,、老年居民,、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元,、60元的標準給予補助,；重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標準給予全額補助。



 政府補助資金,，除省級以上財政補助部分外,，市級財政按照一定比例對縣（市）、區(qū)給予補助,。其中,，對市內(nèi)6區(qū)（含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）補助50％，對商河縣補助20％,，對平陰縣,、濟陽縣補助10％，章丘市由地方財政全額負擔,。政府補助資金按年度列入財政預算,，由財政部門直接劃入居民醫(yī)療保險基金財政專戶。




第九條 居民醫(yī)療保險費用于建立居民醫(yī)療保險基金,，不建立個人賬戶,。




第十條 居民醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理,，單獨列賬,、?？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡€人不得擠占,、挪用,。




第十一條 參保人按年度在繳費期內(nèi)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險費后，方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險待遇,；在繳費期內(nèi)未按時足額繳費的,，不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。




第十二條 每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險費繳費期,，自繳費次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇,。參保人繳費后在繳費期內(nèi)死亡的，可向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請返還當年所繳納費用,。



 新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險費,，自繳費次月起享受居民醫(yī)療保險待遇。



 每年的1月1日至12月31日為一個醫(yī)療年度,。




第十三條 參保的入托兒童,、在校學生居民醫(yī)療保險費的繳納工作，由所在托幼機構(gòu),、學校負責辦理,。



 托幼機構(gòu)、中小學校應(yīng)當在本辦法施行后,，自第一個繳費期開始為參保的入托兒童和在校學生辦理參保手續(xù),。




第十四條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加居民醫(yī)療保險,。



 參加居民醫(yī)療保險的,，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在退休時達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的,，其居民醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額,。




第十五條 參保人就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起,，終止享受居民醫(yī)療保險待遇,。



 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)的,，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。




第十六條 符合參保條件未參?；蛘邊⒈：笾袛嗬U費的,，應(yīng)當在規(guī)定繳費期內(nèi)將歷年或者中斷繳費期間的個人應(yīng)負擔部分補齊后，方可享受下一個醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇,。




第三章 居民醫(yī)療保險待遇




第十七條 居民醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門診,、住院以及門診規(guī)定病種（惡性腫瘤及白血病的治療,、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療）一定比例的醫(yī)療費用,。



 市勞動保障行政部門會同市財政部門根據(jù)居民醫(yī)療保險基金的收支情況,，適時調(diào)整門診規(guī)定病種目錄，并向社會公布,。




第十八條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi),，住院或者門診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以下由個人負擔,。住院和門診規(guī)定病種的起付標準分別計算,。



 住院的起付標準，按照一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）200元,、二級醫(yī)療機構(gòu)400元,、三級醫(yī)療機構(gòu)700元的標準確定。在一個醫(yī)療年度內(nèi),，第二次住院起付標準比上一次降低20％,，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。



 門診規(guī)定病種的起付標準,，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次,，標準為200元。




第十九條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)住院和門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用（含個人按一定比例負擔部分）實行最高支付限額制度,，標準為6萬元,。




第二十條 參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)住院或門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級按照以下標準分擔：



 （一）在一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）醫(yī)療的,，由居民醫(yī)療保險基金支付70％,，個人負擔30％；



 （二）在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民醫(yī)療保險基金支付60％,，個人負擔40％；



 （三）在三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的,，由居民醫(yī)療保險基金支付50％,，個人負擔50％。



 參保人連續(xù)繳費的,，居民醫(yī)療保險基金支付比例自第二個醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個百分點,，累計不超過5個百分點。




第二十一條 一個醫(yī)療年度內(nèi),，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用,，累計不超過200元的部分，由居民醫(yī)療保險基金按照20％的標準支付,。




第二十二條 在校學生,、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用,，在居民醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付80％,，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）,。




第二十三條 危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)療保險基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付,，不再執(zhí)行起付標準,。



 參保人因病情需要，在同一定點醫(yī)療機構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后,，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費用,，并入住院費用統(tǒng)一結(jié)算。




第二十四條 參保人需要轉(zhuǎn)院到外地（限北京,、上海和天津）住院治療的,，由本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或者市級以上專科醫(yī)院提出專家意見后,，報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,。



 經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費用個人負擔比例相應(yīng)增加10個百分點,；未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用,，居民醫(yī)療保險基金不予支付。




第二十五條 參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品,、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用,，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險基金和個人負擔,。




第二十六條 參保人因參軍,、升學（就讀高等院校）、戶籍遷出本市等,，其居民醫(yī)療保險待遇即時終止,。




第二十七條 參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：



 （一）因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的,；



 （二）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導致傷亡的,；



 （三）生育及相關(guān)手術(shù)；



 （四）整形,、美容,、矯正等治療；



 （五）康復性治療的,；



 （六）有第三者責任賠償?shù)模?


 （七）其他不符合居民醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的,。




第四章 管理和監(jiān)督




第二十八條 居民醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。



 少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家,、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。




第二十九條 居民醫(yī)療保險基金的結(jié)算管理,，堅持“以收定支,、收支平衡、保障基本醫(yī)療”的原則,，采取總量控制,、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。具體結(jié)算管理辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定,。




第三十條 醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)當在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險費后為其辦理醫(yī)療保險卡,。參保人應(yīng)當持本人醫(yī)療保險卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。



 定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍及管理,，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告,。病情允許后，應(yīng)當轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療,；無正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人的,，居民醫(yī)療保險基金不予支付。




第三十一條 參保人申請享受門診規(guī)定病種待遇,，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認后,，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證件。




第三十二條 參保人不得偽造,、涂改處方,、費用單據(jù)，騙取醫(yī)療待遇,，不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用,。




第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當認真審核參保人就醫(yī)證件，并嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和物價部門核準的收費標準。不得以偽造或者變造賬目,、資料,、處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段,，騙取居民醫(yī)療保險基金,；不得違反定點醫(yī)療機構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定。




第三十四條 物價部門應(yīng)當及時向社會公布居民醫(yī)療保險藥品價格,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標準,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行。




第三十五條 勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合,，如實提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等,。



 勞動保障行政部門設(shè)立居民醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱,，對舉報有功人員給予獎勵。




第三十六條 居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度,、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度,。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政部門從預算中解決，不得從基金中提取,。




第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度,，加強居民醫(yī)療保險基金收支管理，并接受勞動保障,、財政,、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。




第五章 法律責任




第三十八條 參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的,，由市,、縣（市）勞動保障行政部門責令其退還騙取的居民醫(yī)療保險基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款,；情節(jié)嚴重的,，責令醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。




第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的,，由市,、縣（市）勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費用，并對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上30000元以下罰款,。情節(jié)較重的,，責令醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停與其結(jié)算；情節(jié)特別嚴重的,，取消其定點資格,。




第四十條 違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定,，構(gòu)成違反治安管理行為的,，由公安機關(guān)依法進行處罰；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責任,。




第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由勞動保障行政部門責令限期改正,；拒不改正的,，對主要負責人和直接責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責任：



 （一）不按規(guī)定征收居民醫(yī)療保險費的,；



 （二）不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的,；



 （三）截留、挪用基本醫(yī)療保險費的,；



 （四）工作失職造成居民醫(yī)療保險基金損失的,；



 （五）利用職權(quán)索賄受賄、謀取私利的,；



 （六）無正當理由拖延支付或者少付,、拒付醫(yī)療費用的。




第六章 附則




第四十二條 市政府根據(jù)居民醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療消費水平,，適時調(diào)整本市居民醫(yī)療保險基金籌集標準,、待遇支付標準、起付標準和最高支付限額,，并向社會公布,。




第四十三條 不具有本市常駐戶口的入托兒童和在校學生，可以參照本辦法有關(guān)規(guī)定參加居民醫(yī)療保險,。



 全日制普通高等院校在校學生的醫(yī)療費用,，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。




第四十四條 因重大疫情,、災情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用,，由各級政府另行安排資金解決。




第四十五條 市勞動保障行政部門應(yīng)當根據(jù)本辦法規(guī)定會同有關(guān)部門制定實施細則,。




第四十六條 本辦法自2008年8月1日起施行,。