• 【發(fā)布單位】80502
• 【發(fā)布文號】內(nèi)政辦發(fā)[2001]3號
• 【發(fā)布日期】2001-01-22
• 【生效日期】2001-01-22
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法
 
（內(nèi)政辦發(fā)［2001］3號2001年1月22日）

 第一條 為加強自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算管理，根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）,，制定本辦法,。



 第二條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或持定點醫(yī)療機構(gòu)門診外配處方到定點零售藥店購藥,、在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)由個人負擔的費用,，由本人與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算,。使用個人賬戶資金時用ＩＣ卡結(jié)算,，不足部分由本人現(xiàn)金支付。



 第三條 參保人員使用個人賬戶資金憑ＩＣ卡結(jié)算的費用,，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按月匯總,，于下月15日前報自治區(qū)醫(yī)保中心，經(jīng)審查合格后，先支付費用的90％,。

 計算機管理網(wǎng)絡(luò)投入運行前,，個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關(guān)情況表,。



 第四條 參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按“總量控制,，定額管理”的辦法結(jié)算。

 自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu),，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用,，剔除不合理因素，合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準,。定額標準隨基本醫(yī)療保險基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整,。



 第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用定額標準可上下浮動10％，定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用,，超過定額標準10％－－15％之間的,，定點醫(yī)療機構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔超標部分的50％；超過定額標準15％以上的部分,，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔,。

 定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用低于定額標準10％－－15％之間的結(jié)余費用，將其結(jié)余部分的50％獎給定點醫(yī)療機構(gòu),；實際發(fā)生的費用低于定額標準15％以下的,，自治區(qū)醫(yī)保中心按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算。

 定點醫(yī)療機構(gòu)每月將參?；颊叩某鲈航Y(jié)算單,、住院病歷資料等匯總上報自治區(qū)醫(yī)保中心，審查合格后,，自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費用的90％,。



 第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，使用外配處方在零售藥店購藥時,，定點零售藥店根據(jù)處方劃價,、計賬、開具購藥明細單,，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店開出的購藥明細單,，與定點零售藥店結(jié)算，購藥費用一并計入住院醫(yī)療費用,。



 第七條 參保人員住院期間,，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準,；按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列乙類藥品,，其費用均先由本人支付20％,，其余80％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。



 第八條 參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊檢查特殊治療者,，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準,，其費用個人支付30％。



 第九條 急危重癥參保人員在急救,、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品,、蛋白類制品的，可先使用,，并在5日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心補辦審批手續(xù),，其費用先由參保單位或本人墊付，急救結(jié)束后,，參保單位或參保人員憑醫(yī)療機構(gòu)診斷證明,、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)等有效憑證,，到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后,，按有關(guān)規(guī)定支付，其費用先由本人支付30％,，其余70％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付,。



 第十條 參保人員住院床位費單項計算，普通正規(guī)床和門（急）診留觀床位費,，按自治區(qū)物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標準確定,，統(tǒng)籌基金支付70％；需隔離以及危重病人的住院床位費,，先由個人支付20％,，其余部分按規(guī)定比例支付。



 第十一條 參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診,、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用,，先由參保單位或個人墊付，診治結(jié)束后,，憑所在單位出具的因公出差證明,、就診醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明,、復(fù)式處方,、醫(yī)療費收據(jù)、ＩＣ卡等有效憑證,，到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù),。其中：門診費用從個人賬戶中支付,，個人賬戶資金不足支付時,，由本人支付,；住院或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，按《暫行辦法》第二十四規(guī)定執(zhí)行,。



 第十二條 經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心審核批準轉(zhuǎn)往外地公立醫(yī)院診治人員發(fā)生的醫(yī)療費用,，先由參保單位或本人墊付。診治結(jié)束后由所在單位或本人憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù),、病歷資料或復(fù)印件,、醫(yī)療費收據(jù)、ＩＣ卡等有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定支付,。



 第十三條 異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員,，在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用,，由本人或家屬持所住定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件,、診斷證明、復(fù)式處方,、醫(yī)療費結(jié)算單等有關(guān)憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù),，門診醫(yī)療費從個人賬戶中支付。



 第十四條 對欠繳基本醫(yī)療費的單位或個人,，在欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別由單位和個人暫付,，待參保單位和個人補繳所欠全部費用后，由單位或個人持有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù),。



 第十五條 在呼和浩特市內(nèi)轉(zhuǎn)院發(fā)生的費用按一次住院結(jié)算,，由低一級轉(zhuǎn)入高一級醫(yī)院的參保人員要補交起付線標準的差額部分。



 第十六條 自治區(qū)醫(yī)保中心對統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金要分別管理,，嚴格按照各自的支付范圍結(jié)算,，不得相互擠占。



 第十七條 自治區(qū)醫(yī)保中心每年對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行履行基本醫(yī)療保險服務(wù)合同情況的評價,。達到合同約定要求的,，自治區(qū)醫(yī)保中心給付剩余部分；未達到的,，按協(xié)議予以扣減,。



 第十八條 本辦法由自治區(qū)勞動和社會保障廳負責(zé)解釋。



 第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。