地    址    

郵政編碼□□□□□□

②專利

代理

機(jī)構(gòu)

名   稱

地  址

專利局給出的代理機(jī)構(gòu)       所在地區(qū)              代理機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□          郵 政 編 碼□□□□□□             代理人姓名              代理人登記號(hào)

③共同權(quán)利人

④根據(jù)專利法第43條,，放棄下述的專利權(quán),，特此聲明

申請(qǐng)?zhí)?□□□□□□□□ □ 申請(qǐng)日______________________________

發(fā)明創(chuàng)造名稱__________________________________________________

⑤附件清單 

□共同權(quán)利人同意放棄專利權(quán)的證明

□

□

⑥備注

⑦專利權(quán)人或代理機(jī)構(gòu)簽章

年  月  日

⑧專利局處理意見

年  月  日