身份證號(hào)碼

性    別

民    族

戶口性質(zhì)
（打“√”）

本市農(nóng)業(yè)□
 

聯(lián)系電話

戶籍所在地

     區(qū)     街道（鎮(zhèn)）    村（社區(qū)）     組

現(xiàn)居住地

區(qū)     街道（鎮(zhèn)）    村（社區(qū)）     組

是否享受農(nóng)村低保(打“√”)

是□   
否□

繳費(fèi)年度內(nèi)
繳納企保時(shí)間

年  月  日至 年  月  日

曾參加過(guò)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)(打“√”)

原 農(nóng) 保

企業(yè)保險(xiǎn)

征地保障

機(jī)事保險(xiǎn)

 
 
參保申請(qǐng)

本人申請(qǐng)參加新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn),，按規(guī)定繳納保費(fèi),。

個(gè)人基本
繳費(fèi)比例

個(gè)人浮動(dòng)
繳費(fèi)比例

繳費(fèi)年度
及月份

個(gè)人繳費(fèi)
金    額

  申請(qǐng)人簽名：
    年    月    日

村（社區(qū)）保障站
審核意見(jiàn)

街道（鎮(zhèn)）保障所
審核意見(jiàn)

 
 
 
審核人：
 
單位（章）：
 
               年  月  日

 
 
 
審核人：
 
單位（章）：
 
               年  月 日