遣送出境決定書
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遣送出境決定書
____公安局 遣送出境決定書 公（ ）遣字[ ] 第 號
案由____________________________________________ 違法嫌疑人______________________________________ 出生日期________________________________________ 國籍/地區(qū)________________________________________ 證件名稱及號碼__________________________________ 執(zhí)行日期________________________________________ 辦案單位________________________________________ 承辦人__________________________________________ 批準人__________________________________________ 執(zhí)行單位________________________________________ 填發(fā)人__________________________________________ 填發(fā)日期________________________________________
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存根
____公安局 遣送出境決定書 公（ ）遣字[ ] 第 號 違法行為人________ 性別_________ 出生日期_______ 國籍/地區(qū)______________ 證件名稱及號碼___________
因____________________ ，根據(jù)____________ ,，決定予以遣送出境,，自______________________ 起執(zhí)行。
如不服本決定,，可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 申請行政復(fù)議或者依法向人民法院提起行政訴訟,。
（公安機關(guān)印章） 年 月 日
違法行為人（簽名）： 年 月 日 |
一式三份，一份交違法行為人,，一份交執(zhí)行單位,，一份附卷 |
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