____公安局

遣送出境決定書

公（ ）遣字[  ] 第  號

案由____________________________________________

違法嫌疑人______________________________________

出生日期________________________________________

國籍/地區(qū)________________________________________

證件名稱及號碼__________________________________

執(zhí)行日期________________________________________

辦案單位________________________________________

承辦人__________________________________________

批準(zhǔn)人__________________________________________

執(zhí)行單位________________________________________

填發(fā)人__________________________________________

填發(fā)日期________________________________________

____公安局

遣送出境決定書

公（ ）遣字[  ] 第  號

違法行為人________ 性別_________ 出生日期_______ 國籍/地區(qū)______________ 證件名稱及號碼___________

因____________________  ,，根據(jù)____________  ，決定予以遣送出境,，自______________________  起執(zhí)行,。

如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向  申請行政復(fù)議或者依法向人民法院提起行政訴訟,。

（公安機(jī)關(guān)印章）

  年  月  日

違法行為人（簽名）：

年  月  日