先行登記保存證據(jù)通知書（存根聯(lián)）

____[ ] _________________________________ 號

（當事人名稱或者姓名，與營業(yè)執(zhí)照,、居民身份證一致） ：

地址： _________________________________  法定代表人（負責人）： _________________________________

因你（單位）  （案由） 的行為,，涉嫌違反了 _________________________________ 的規(guī)定。為防止證據(jù)滅失或以后難以取得,，依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定,，本機關對清單所列證據(jù)予以先行登記保存。先行登記保存的證據(jù)自 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日至 _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日,，以  _________________________________ 方式,，存放于 _________________________________  。在此期間,，你（單位）不得損毀,、銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。

附：先行登記保存證據(jù)清單

以上清單,，物品與實物一致,。

現(xiàn)場負責人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________  日

執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證件號： _________________________________  、 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________  日