聽證筆錄

案由： _________________________________  立案號： _________________________________

時間： _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日 _________________________________ 時 _________________________________ 分至 _________________________________ 時 _________________________________ 分

地點： _________________________________  聽證方式： _________________________________

聽證主持人姓名 _________________________________  工作單位及職務(wù)： _________________________________

聽證員姓名： _________________________________  工作單位及職務(wù)： _________________________________

記錄員姓名： _________________________________  工作單位及職務(wù)： _________________________________

聽證申請人名稱或姓名： _________________________________  地址： _________________________________

法定代表人姓名： _________________________________  職務(wù)： _________________________________

委托代理人（一）姓名 _________________________________  電話： _________________________________

工作單位： _________________________________  職務(wù)： _________________________________

委托代理人（二）姓名： _________________________________  電話： _________________________________

工作單位： _________________________________  職務(wù)： _________________________________

有關(guān)證人姓名及工作單位： _________________________________

案件調(diào)查人（一）姓名： _________________________________  工作單位及執(zhí)法證號： _________________________________

案件調(diào)查人（二）姓名： _________________________________  工作單位及執(zhí)法證號： _________________________________

有關(guān)證人姓名及工作單位： _________________________________

聽證筆錄（正文）： _________________________________

_________________________________

（內(nèi)容可附頁）

以上筆錄已閱無誤,。

聽證申請人及委托代理人、有關(guān)證人簽名 _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

案件調(diào)查人及有關(guān)證人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

聽證主持人簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

記錄員簽名： _________________________________   _________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日

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